朱 雁 郭鳳琴 齊 莉

PICC置管指經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，我院自2006年開始使用巴德公司生產(chǎn)的PICC三向瓣膜管，免除患者多次靜脈穿刺及輸注高濃度、刺激性較強藥物時的痛苦，避免了以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發(fā)癥。因此，PICC置管越來越受到醫(yī)護人員及患者的歡迎?；颊哐軛l件優(yōu)劣是置管成功的關(guān)鍵因素，我們通過臨床的摸索和經(jīng)驗的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)穿刺工具的選擇對血管條件欠佳患者留置PICC管穿刺成功率的影響較大，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年8～12月共觀察150例靜脈輸液專科小組會診患者，這150例患者均是靜脈小組正副組長到各臨床科室會診的病例，多數(shù)為臨床置管失敗、周圍血管破壞較嚴(yán)重難以再維持輸液的患者。共同的特點是血管細、脆性大、彈性差，甚至不可見，穿刺難度較大。其中男61例，女89例。年齡15～64歲。乳腺癌47例，淋巴瘤13例，肺癌25例，胃癌30例，直腸癌9例，肝癌5例，白血病21例。將150例患者隨機分成A、B、C三組，每組患者50例。三組患者在性別、年齡、文化程度、血管條件及護士操作技術(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

A組采用穿刺針直接穿刺，B組采用穿刺針連接5ml注射器進行穿刺，C組采用穿刺針連接2ml注射器進行穿刺。為了研究三種方法的效果，我科統(tǒng)一采用巴德公司生產(chǎn)的具有三向瓣膜的PICC管，使用包內(nèi)配置的24 G穿刺針，另備上海公司生產(chǎn)的雙鴿牌注射器。穿刺操作者由小組正副組長2人共同配合。以穿刺點為中心消毒，75%酒精3遍(第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針)，碘伏3遍(方法同75%酒精)［1］，消毒范圍自穿刺點上下20 cm，兩側(cè)至臂緣。在上臂消毒區(qū)外扎止血帶，使靜脈充盈。穿刺者一手固定皮膚，另一手以15°～30°角進針行靜脈穿刺，針尖斜面向上［2］，一旦有回血，立即減小穿刺角度，推進插管鞘確保插管鞘進入靜脈。但不同的是:A組操作者手持穿刺針直接穿刺，B組取已預(yù)抽了生理鹽水的5 ml注射器連接穿刺針沖洗穿刺針至剩余1 ml生理鹽水時行穿刺，C組取已預(yù)抽了生理鹽水的2 m l注射器連接穿刺針沖洗穿刺針至剩余1 ml生理鹽水時進行穿刺。

1.3 穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)

穿刺順利，靜脈血管局部無腫脹，PICC管能順利送入引導(dǎo)針外套管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

三組患者穿刺成功率比較采用K－WH檢驗。α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 三組穿刺方法結(jié)果比較 (例)

從表1看到，置管成功率C組優(yōu)于A組和B組，C組與A組比較，P﹤0.05;C組與B組比較，P﹤0.05;A組與B組比較，P﹥0.05。所以采用穿刺針連接2 ml注射器進行穿刺是可取的。優(yōu)于直接用穿刺針和穿刺針連接5 m l注射器進行穿刺。

3 原因分析

3.1 C組比B組回血率高

穿刺后血液能不能回到注射器內(nèi)取決于血管內(nèi)壓力與注射器內(nèi)液體的壓力，當(dāng)血管內(nèi)壓力大于液體的壓力時則回血，而當(dāng)血管內(nèi)壓力小于液體的壓力時則不能回血。我們所會診的病例中有三分之一是長期臥床機體循環(huán)代謝緩慢的老年患者，血液流速慢，血管內(nèi)壓力低，所以穿刺成功后并不是所有患者都可見回血。B組與C組相比，注射器受力面積不同，5 ml受力面積大，所以同樣血管壓力的情況下，B組回血率將低于C組。所以這也是雖然有回血B組穿刺失敗的原因。

3.2 B組和C組回血較A組更易觀察

回血是判斷穿刺成功的一個標(biāo)準(zhǔn)之一。A組穿刺后回血較B組和C組例數(shù)多，但是因為我們在操作時，操作者示指和拇指分別持在穿刺針尾部兩側(cè)，穿刺成功后，看回血恰在此部位，但由于示指、拇指的遮擋，往往回血后操作者不能立即看到，需要操作者改變觀看角度或放開手指才能看到。因為不能及時看到回血，在實際操作中就視為不回血，所以雖然A組回血率高但回血后立即觀察到的例數(shù)卻遠遠低于B、C兩組。

3.3 B組和C組穿刺后較A組更易鑒別是否成功穿刺

上面已經(jīng)表述并不是穿刺成功后都可見回血。但穿刺后觀察不到回血的結(jié)果有兩種可能:第一種是穿刺成功而無回血，第二種是穿刺針未進入血管。第一種如果誤認為穿刺針未進入血管內(nèi)，繼續(xù)向前進針很容易刺破血管，引起穿刺失敗;第二種如果誤認為穿刺針已進入血管而退出針芯勢必造成送管失敗。出現(xiàn)上述情況A組只能靠經(jīng)驗判斷，但B組和C組穿刺后如果不見回血，在難以判明穿刺針是否已進入血管時，可根據(jù)注射器回抽血液來鑒別。

3.4 B組和C組較A組容易判斷針尖斜面是否完全進入血管

因為我們會診的大部分患者都是血管穿刺難度大的患者，血管條件差，且又短又細，穿刺見回血后往往不敢輕易向前平行再進針，這時有可能出現(xiàn)只有部分針尖斜面進入血管的情況。為了判斷針尖斜面是否完全進入血管，B組和C組在穿刺后，可試探地推進少許肝素鹽水，如不外滲，則證明在血管內(nèi)。此時置管的血管內(nèi)因肝素液與血液充分地混合而處于纖溶的狀態(tài)，不易凝血;再則如果穿刺針未全部進入血管內(nèi)，推少許液體即有腫脹，這時提示我們可重新調(diào)整進針深度，使穿刺針再全部進入血管。如果穿刺針一半在血管內(nèi)，這時導(dǎo)管很有可能送不進血管。所以我們在會診時有些置管者說穿刺見了回血但PICC管送了10 cm不到就送不進了，在排除血管內(nèi)膜的障礙外，大部分原因都是因為穿刺針未完全進入血管所致。

3.5 C組比B組更易調(diào)整進針角度

當(dāng)穿刺不能一次成功時，并不一定要拔出針重新穿刺，我們會在不拔針的情況下根據(jù)觸摸血管的深淺調(diào)整進針角度再次穿刺，但是因5 ml注射器平放于手臂上時乳頭與注射器針筒外有一個垂直的高度，這時要想穿刺必須使注射器與皮膚呈一定的角度才可，當(dāng)我們持5 m l注射器想要小于此角度向血管內(nèi)進針時，往往因角度的限制而無法做到，從而降低了穿刺的成功率，這點對于靜脈較表淺的患者尤為明顯，另外針頭進入血管后，進針角度必須降為零才能使針頭沿血管平行進入，這樣針尖才不至于刺入或刺傷血管內(nèi)膜，B組也無法做到這一點。但C組2 ml注射器乳頭與注射器針筒外雖然也有一個垂直的高度，但這種高度遠遠小于B組，因皮膚的彈性，這種高度在注射器針筒與皮膚接觸面因皮膚的下陷而人為地將這個高度降為零了，但如果在關(guān)節(jié)處這種高度就不能被降低了。

3.6 B組和C組降低血栓發(fā)生率

我們在穿刺時難免有時誤穿、多穿而損傷血管，血栓可由置管中或置管后血管壁損傷引起［3］，B組和C組在穿刺成功后推入少量肝素鹽水可減少小的凝血因子產(chǎn)生，起到抗凝集的作用［4］。對高凝狀態(tài)的患者預(yù)防性地使用抗凝藥物，使靜脈血栓的發(fā)生率明顯下降［5］。

4 結(jié)論

在PICC置管中，成功置管的關(guān)鍵是保證穿刺成功，穿刺成功即置管成功了80%;另外20%置管失敗的原因可能是血管內(nèi)膜的損傷、靜脈瓣、血管畸形等因素而使管送不到位所致?？梢姵晒Υ┐虒χ霉艹晒β实挠绊懼?，所以如何保證穿刺成功是我們首要面對的難題。影響穿刺成功的因素很多，如患者的配合及血管條件、護士的穿刺水平、正確地選擇血管［6］、進針的角度等，在排除軟件因素的影響后，如何使用最有利于穿刺的硬件器材顯得尤為重要。目前B超引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)對提高穿刺率帶來質(zhì)的飛躍，但賽丁格技術(shù)剛剛開始，開展該項技術(shù)的醫(yī)院有限。在我院尚未開展此項技術(shù)前，我們?nèi)匀灰鎸δ切┭軛l件差、穿刺難度大的患者，所以通過我們臨床工作中的摸索，對于該類特殊患者采用穿刺針連接2 m l注射器進行穿刺是可取的。其優(yōu)于直接用穿刺針和穿刺針連接5 ml注射器進行穿刺。

參與文獻

［1］ 徐潤華，陳 立主編.靜脈治療護理指南［M］.北京:中華護理學(xué)會，2003:10－19.

［2］ 吳曉蓮，何國平，黃紅玉，等.不同角度靜脈穿刺患者疼痛及穿刺成功率的比較研究［J］.中國實用護理雜志，2009，25(5):5－8.

［3］ 張友玲，杜桂華.經(jīng)外周插管中心靜脈置管的護理進展［J］.齊魯護理雜志，2002，8(10):778 －779.

［4］ 肖彩瓊，李秋梅，范育英.PICC置管兩種封管液對預(yù)防靜脈血栓的對比研究［J］.家庭護士，2007，5(3):1 －2.

［5］ 王建新，鄒寶儉.中心靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)的護理管理［J］.解放軍護理雜志，2007，24(12A):68.

［6］ 宋秋萍，祁紅霞.惡性腫瘤患者PICC置管困難及異位的原因與對策［J］.護理實踐與研究，2009，6(1 上):77 －78.