朱 雁 郭鳳琴 齊 莉

PICC置管指經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，我院自2006年開(kāi)始使用巴德公司生產(chǎn)的PICC三向瓣膜管，免除患者多次靜脈穿刺及輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)藥物時(shí)的痛苦，避免了以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發(fā)癥。因此，PICC置管越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員及患者的歡迎?；颊哐軛l件優(yōu)劣是置管成功的關(guān)鍵因素，我們通過(guò)臨床的摸索和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)穿刺工具的選擇對(duì)血管條件欠佳患者留置PICC管穿刺成功率的影響較大，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年8～12月共觀察150例靜脈輸液專科小組會(huì)診患者，這150例患者均是靜脈小組正副組長(zhǎng)到各臨床科室會(huì)診的病例，多數(shù)為臨床置管失敗、周圍血管破壞較嚴(yán)重難以再維持輸液的患者。共同的特點(diǎn)是血管細(xì)、脆性大、彈性差，甚至不可見(jiàn)，穿刺難度較大。其中男61例，女89例。年齡15～64歲。乳腺癌47例，淋巴瘤13例，肺癌25例，胃癌30例，直腸癌9例，肝癌5例，白血病21例。將150例患者隨機(jī)分成A、B、C三組，每組患者50例。三組患者在性別、年齡、文化程度、血管條件及護(hù)士操作技術(shù)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

A組采用穿刺針直接穿刺，B組采用穿刺針連接5ml注射器進(jìn)行穿刺，C組采用穿刺針連接2ml注射器進(jìn)行穿刺。為了研究三種方法的效果，我科統(tǒng)一采用巴德公司生產(chǎn)的具有三向瓣膜的PICC管，使用包內(nèi)配置的24 G穿刺針，另備上海公司生產(chǎn)的雙鴿牌注射器。穿刺操作者由小組正副組長(zhǎng)2人共同配合。以穿刺點(diǎn)為中心消毒，75%酒精3遍(第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針)，碘伏3遍(方法同75%酒精)［1］，消毒范圍自穿刺點(diǎn)上下20 cm，兩側(cè)至臂緣。在上臂消毒區(qū)外扎止血帶，使靜脈充盈。穿刺者一手固定皮膚，另一手以15°～30°角進(jìn)針行靜脈穿刺，針尖斜面向上［2］，一旦有回血，立即減小穿刺角度，推進(jìn)插管鞘確保插管鞘進(jìn)入靜脈。但不同的是:A組操作者手持穿刺針直接穿刺，B組取已預(yù)抽了生理鹽水的5 ml注射器連接穿刺針沖洗穿刺針至剩余1 ml生理鹽水時(shí)行穿刺，C組取已預(yù)抽了生理鹽水的2 m l注射器連接穿刺針沖洗穿刺針至剩余1 ml生理鹽水時(shí)進(jìn)行穿刺。

1.3 穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)

穿刺順利，靜脈血管局部無(wú)腫脹，PICC管能順利送入引導(dǎo)針外套管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

三組患者穿刺成功率比較采用K－WH檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 三組穿刺方法結(jié)果比較 (例)

從表1看到，置管成功率C組優(yōu)于A組和B組，C組與A組比較，P﹤0.05;C組與B組比較，P﹤0.05;A組與B組比較，P﹥0.05。所以采用穿刺針連接2 ml注射器進(jìn)行穿刺是可取的。優(yōu)于直接用穿刺針和穿刺針連接5 m l注射器進(jìn)行穿刺。

3 原因分析

3.1 C組比B組回血率高

穿刺后血液能不能回到注射器內(nèi)取決于血管內(nèi)壓力與注射器內(nèi)液體的壓力，當(dāng)血管內(nèi)壓力大于液體的壓力時(shí)則回血，而當(dāng)血管內(nèi)壓力小于液體的壓力時(shí)則不能回血。我們所會(huì)診的病例中有三分之一是長(zhǎng)期臥床機(jī)體循環(huán)代謝緩慢的老年患者，血液流速慢，血管內(nèi)壓力低，所以穿刺成功后并不是所有患者都可見(jiàn)回血。B組與C組相比，注射器受力面積不同，5 ml受力面積大，所以同樣血管壓力的情況下，B組回血率將低于C組。所以這也是雖然有回血B組穿刺失敗的原因。

3.2 B組和C組回血較A組更易觀察

回血是判斷穿刺成功的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一。A組穿刺后回血較B組和C組例數(shù)多，但是因?yàn)槲覀冊(cè)诓僮鲿r(shí)，操作者示指和拇指分別持在穿刺針尾部?jī)蓚?cè)，穿刺成功后，看回血恰在此部位，但由于示指、拇指的遮擋，往往回血后操作者不能立即看到，需要操作者改變觀看角度或放開(kāi)手指才能看到。因?yàn)椴荒芗皶r(shí)看到回血，在實(shí)際操作中就視為不回血，所以雖然A組回血率高但回血后立即觀察到的例數(shù)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于B、C兩組。

3.3 B組和C組穿刺后較A組更易鑒別是否成功穿刺

上面已經(jīng)表述并不是穿刺成功后都可見(jiàn)回血。但穿刺后觀察不到回血的結(jié)果有兩種可能:第一種是穿刺成功而無(wú)回血，第二種是穿刺針未進(jìn)入血管。第一種如果誤認(rèn)為穿刺針未進(jìn)入血管內(nèi)，繼續(xù)向前進(jìn)針很容易刺破血管，引起穿刺失敗;第二種如果誤認(rèn)為穿刺針已進(jìn)入血管而退出針芯勢(shì)必造成送管失敗。出現(xiàn)上述情況A組只能靠經(jīng)驗(yàn)判斷，但B組和C組穿刺后如果不見(jiàn)回血，在難以判明穿刺針是否已進(jìn)入血管時(shí)，可根據(jù)注射器回抽血液來(lái)鑒別。

3.4 B組和C組較A組容易判斷針尖斜面是否完全進(jìn)入血管

因?yàn)槲覀儠?huì)診的大部分患者都是血管穿刺難度大的患者，血管條件差，且又短又細(xì)，穿刺見(jiàn)回血后往往不敢輕易向前平行再進(jìn)針，這時(shí)有可能出現(xiàn)只有部分針尖斜面進(jìn)入血管的情況。為了判斷針尖斜面是否完全進(jìn)入血管，B組和C組在穿刺后，可試探地推進(jìn)少許肝素鹽水，如不外滲，則證明在血管內(nèi)。此時(shí)置管的血管內(nèi)因肝素液與血液充分地混合而處于纖溶的狀態(tài)，不易凝血;再則如果穿刺針未全部進(jìn)入血管內(nèi)，推少許液體即有腫脹，這時(shí)提示我們可重新調(diào)整進(jìn)針深度，使穿刺針再全部進(jìn)入血管。如果穿刺針一半在血管內(nèi)，這時(shí)導(dǎo)管很有可能送不進(jìn)血管。所以我們?cè)跁?huì)診時(shí)有些置管者說(shuō)穿刺見(jiàn)了回血但PICC管送了10 cm不到就送不進(jìn)了，在排除血管內(nèi)膜的障礙外，大部分原因都是因?yàn)榇┐提樜赐耆M(jìn)入血管所致。

3.5 C組比B組更易調(diào)整進(jìn)針角度

當(dāng)穿刺不能一次成功時(shí)，并不一定要拔出針重新穿刺，我們會(huì)在不拔針的情況下根據(jù)觸摸血管的深淺調(diào)整進(jìn)針角度再次穿刺，但是因5 ml注射器平放于手臂上時(shí)乳頭與注射器針筒外有一個(gè)垂直的高度，這時(shí)要想穿刺必須使注射器與皮膚呈一定的角度才可，當(dāng)我們持5 m l注射器想要小于此角度向血管內(nèi)進(jìn)針時(shí)，往往因角度的限制而無(wú)法做到，從而降低了穿刺的成功率，這點(diǎn)對(duì)于靜脈較表淺的患者尤為明顯，另外針頭進(jìn)入血管后，進(jìn)針角度必須降為零才能使針頭沿血管平行進(jìn)入，這樣針尖才不至于刺入或刺傷血管內(nèi)膜，B組也無(wú)法做到這一點(diǎn)。但C組2 ml注射器乳頭與注射器針筒外雖然也有一個(gè)垂直的高度，但這種高度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于B組，因皮膚的彈性，這種高度在注射器針筒與皮膚接觸面因皮膚的下陷而人為地將這個(gè)高度降為零了，但如果在關(guān)節(jié)處這種高度就不能被降低了。

3.6 B組和C組降低血栓發(fā)生率

我們?cè)诖┐虝r(shí)難免有時(shí)誤穿、多穿而損傷血管，血栓可由置管中或置管后血管壁損傷引起［3］，B組和C組在穿刺成功后推入少量肝素鹽水可減少小的凝血因子產(chǎn)生，起到抗凝集的作用［4］。對(duì)高凝狀態(tài)的患者預(yù)防性地使用抗凝藥物，使靜脈血栓的發(fā)生率明顯下降［5］。

4 結(jié)論

在PICC置管中，成功置管的關(guān)鍵是保證穿刺成功，穿刺成功即置管成功了80%;另外20%置管失敗的原因可能是血管內(nèi)膜的損傷、靜脈瓣、血管畸形等因素而使管送不到位所致?？梢?jiàn)成功穿刺對(duì)置管成功率的影響之大，所以如何保證穿刺成功是我們首要面對(duì)的難題。影響穿刺成功的因素很多，如患者的配合及血管條件、護(hù)士的穿刺水平、正確地選擇血管［6］、進(jìn)針的角度等，在排除軟件因素的影響后，如何使用最有利于穿刺的硬件器材顯得尤為重要。目前B超引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)對(duì)提高穿刺率帶來(lái)質(zhì)的飛躍，但賽丁格技術(shù)剛剛開(kāi)始，開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院有限。在我院尚未開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)前，我們?nèi)匀灰鎸?duì)那些血管條件差、穿刺難度大的患者，所以通過(guò)我們臨床工作中的摸索，對(duì)于該類特殊患者采用穿刺針連接2 m l注射器進(jìn)行穿刺是可取的。其優(yōu)于直接用穿刺針和穿刺針連接5 ml注射器進(jìn)行穿刺。

參與文獻(xiàn)

［1］ 徐潤(rùn)華，陳 立主編.靜脈治療護(hù)理指南［M］.北京:中華護(hù)理學(xué)會(huì)，2003:10－19.

［2］ 吳曉蓮，何國(guó)平，黃紅玉，等.不同角度靜脈穿刺患者疼痛及穿刺成功率的比較研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25(5):5－8.

［3］ 張友玲，杜桂華.經(jīng)外周插管中心靜脈置管的護(hù)理進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2002，8(10):778 －779.

［4］ 肖彩瓊，李秋梅，范育英.PICC置管兩種封管液對(duì)預(yù)防靜脈血栓的對(duì)比研究［J］.家庭護(hù)士，2007，5(3):1 －2.

［5］ 王建新，鄒寶儉.中心靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)的護(hù)理管理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(12A):68.

［6］ 宋秋萍，祁紅霞.惡性腫瘤患者PICC置管困難及異位的原因與對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(1 上):77 －78.