楊運娟 馮碧英 彭碧文

慢性重型肝炎亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死，有慢性肝炎或肝硬化病史，有重型肝炎的臨床表現(xiàn)。我國重型肝炎以慢性重型肝炎為主，約占85%，且以HBⅤ感染者居多［1］。病情嚴(yán)重而復(fù)雜，并發(fā)癥多，死亡率高。其中肝性腦病是主要并發(fā)癥及死亡原因之一。肝性腦病的發(fā)生常因上消化道大量出血、細菌感染、不正規(guī)利尿、腸道細菌毒素吸收、水電解質(zhì)平衡紊亂等誘發(fā)［2］。為避免肝性腦病的誘因，減少肝性腦病的發(fā)生率，提高患者的生存率，我們對90例慢性重型肝炎患者實施護理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2007年7月～2009年12月在我科住院的90例慢性重型肝炎患者作為觀察組，男78例，女12例。年齡18～72歲。其中有慢性乙型肝炎病史者52例，有肝硬化病史者38例。病程2～18年;隨機抽取2005年5月～2007年6月的同種病例90例作為對照組，男75例，女15例。年齡17～74歲。其中有慢性乙型肝炎病史患者54例，有肝硬化病史36例。病程2～19年。均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲學(xué)分會和肝臟病學(xué)分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎預(yù)防方案診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。兩組患者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)及病程、病情方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

兩組患者均按醫(yī)囑護肝、利尿、支持、對癥等治療及常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上實施護理干預(yù):患者入院后全面按護理程序評估患者的情況，患者的癥狀、體征、意識情況，是否有感染。了解患者用藥情況，肝功能、凝血酶原活動度，出疑血時間、生化等檢查結(jié)果，患者及其家人對疾病的認(rèn)知程度，患者的心理狀態(tài)。根據(jù)評估情況，分析存在及潛在的肝性腦病誘因，實施預(yù)見性護理干預(yù)，具體如下:(1)密切觀察患者意識的改變，通過詢問患者有關(guān)人物、地點、方向、時間、計數(shù)能力等內(nèi)容，了解其回答是否正確，是否有意識及性格行為的改變等肝性腦病的早期癥狀，若發(fā)現(xiàn)有肝性腦病癥狀，分析誘發(fā)因素，去除誘因并按醫(yī)囑進行抗肝昏迷等綜合治療。(2)對意識清醒患者及患者的陪護人員進行個體化疾病知識的認(rèn)知健康教育，宣教預(yù)防肝性腦病的誘因。(3)飲食干預(yù)。根據(jù)患者病情及個體情況，制定飲食計劃，告知患者及其陪護人員飲食計劃及要求。如有血氨升高及肝性腦病癥狀者，限制蛋白質(zhì)的攝入，以碳水化合物的食物為主。對有肝硬化病史者，忌進食粗、硬、辛、辣等剌激性食物，忌進食過飽，防誘發(fā)消化道出血。每天根據(jù)患者的病情，調(diào)整飲食計劃，防止飲食不當(dāng)誘發(fā)或加重肝性腦病。(4)加強消化道護理。保持大便通暢，每天大便1～2次，便秘者應(yīng)根據(jù)病情指導(dǎo)進食蔬菜、水果，給乳果糖口服，每日30～50 ml，根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整乳果糖治療量，用弱酸性溶液200 ml保留灌腸(食醋20 ml加生理鹽水180 ml)［4］。對消化道出血患者，出血停止后用弱酸性溶液灌腸以清除腸內(nèi)積血，減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。(5)預(yù)防感染。減少陪護和探視，防止交叉感染;做好隔離、消毒工作，嚴(yán)格無菌操作，各侵入性管道保持無菌;給予2% ～4%碳酸氫鈉溶液行口腔護理，每天2次，餐后、睡前漱口。對體溫升高者注意伴隨癥狀，早發(fā)現(xiàn)感染癥狀，早給予抗感染治療，控制感染。(6)心理干預(yù)。評估患者及其家屬的心理情況，并進行針對的心理護理，介紹同類患者治愈好轉(zhuǎn)的病例，關(guān)心、安慰患者，鼓勵其宣泄內(nèi)心的郁悶，訴說心中的感受。(7)患者應(yīng)用利尿藥時要準(zhǔn)確記錄尿量，放腹水及進食少者，應(yīng)觀察是否有低鉀、低鈉的癥狀，指導(dǎo)飲食，對應(yīng)用利尿藥物者不要過分限制鈉鹽的攝入。存在乏力加重，惡心、嘔吐頻繁者可能有低鈉情況，應(yīng)及時檢查電解質(zhì)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)肝性腦病。

1.3 觀察指標(biāo)

對照兩組患者肝性腦病發(fā)生率及愈后。愈后的診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，肝功能正?；蛎黠@恢復(fù)為有效;未達到上述條件(未愈、自動出院及死亡病例)為無效［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，對兩組患者護理干預(yù)后肝性腦病發(fā)生及愈后情況的比較采用χ2檢驗。α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者護理干預(yù)后肝性腦病發(fā)生情況及愈后情況比較 例(%)

3 討論

由表1可見，觀察組與對照組患者肝性腦病發(fā)生率及愈后情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者比對照組患者愈后好，主要由于預(yù)見性護理干預(yù)對肝性腦病的發(fā)生及治療效果產(chǎn)生了重要影響。

3.1 預(yù)防飲食不當(dāng)誘發(fā)肝性腦病

文獻報道［5］，由于食用高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦病占肝性腦病的誘發(fā)因素構(gòu)成比49%，高蛋白飲食是肝性腦病的常見誘因，做好飲食護理可有效預(yù)防肝性腦病的發(fā)生［6］。觀察組通過對患者及其家屬進行護理干預(yù)，避免了因飲食不當(dāng)而誘發(fā)肝性腦病。根據(jù)全面評估的情況，進行針對性的、個體化的疾病知識認(rèn)知教育，提高了患者及家人對肝性腦病誘發(fā)因素的認(rèn)知度，使其有良好的飲食護理依從性。觀察組患者無發(fā)生因進食蛋白過量而誘發(fā)肝性腦病。

3.2 防腸道氨的吸收增加而誘發(fā)肝性腦病

患者患肝病時由于腸道內(nèi)環(huán)境的改變，造成蛋白質(zhì)吸收不全，腸道細菌叢紊亂及消化道出血等因素都使腸內(nèi)氨、硫醇、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)產(chǎn)生和吸收增多，而導(dǎo)致肝性腦病。觀察組患者通過加強消化道護理和飲食干預(yù)，預(yù)防了因飲食不當(dāng)誘發(fā)的消化道出血。對消化道出血者出血停止后及時給予弱酸性溶液灌腸，防止了腸道氨的吸收增加而誘發(fā)肝性腦病。防止便秘，進食乳果糖、食醋灌腸、酸化腸道，減少有毒物質(zhì)的吸收，防止便秘誘發(fā)肝性腦病。

3.3 防感染誘發(fā)肝性腦病

感染可引起內(nèi)毒素血癥，加重肝細胞壞死，誘發(fā)肝性腦病，嚴(yán)重肝病患者機體免疫功能低下，對細菌和毒素的清除能力下降，極易并發(fā)感染［5］。重視感染的預(yù)防，做好保護性隔離、消毒滅菌和空氣凈化，預(yù)防各種感染。護理人員要有敏銳的觀察能力，發(fā)現(xiàn)感染的早期癥狀及感染的部位，為醫(yī)師提供治療依據(jù)，早期采取有效的抗感染治療，控制感染。

3.4 防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)肝性腦病

因大量利尿引起的低鉀和低鈉血癥、大量放腹水等都可誘發(fā)肝性腦病。文獻報道［6］，因電解質(zhì)紊亂誘發(fā)肝性腦病者占誘發(fā)因素的構(gòu)成比36%，加強對使用利尿藥患者的出入量評估，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，為醫(yī)師及時調(diào)整利尿藥劑量和及時補充電解質(zhì)提供準(zhǔn)確的依據(jù)，防止大量利尿誘發(fā)電解質(zhì)紊亂。通過每天評估患者的進食情況，指導(dǎo)合理飲食，從食物補充電解質(zhì)。定期監(jiān)測電解質(zhì)和及時補充電解質(zhì)。

3.5 護理干預(yù)對患者心理因素的影響

因慢性重型肝炎患者病情重，反復(fù)發(fā)作者均存在不同程度的心理問題，不良心理可使交感神經(jīng)興奮性增高，甚至加重病情，誘發(fā)并發(fā)癥。通過評估患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)存在情緒低落、焦慮、恐懼、郁悶心理問題，通過護士針對性的、個體化心理護理，使患者情緒保持穩(wěn)定，積極配合治療和護理。

3.6 細心觀察病情，發(fā)現(xiàn)肝性腦病早期癥狀

肝性腦病是慢性重型肝病患者的常見并發(fā)癥，肝性腦病可影響疾病預(yù)后，因此要加強觀察病情變化，如患者出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠或煩躁不安、計數(shù)能力下降，幻覺、撲翼樣震顫等，應(yīng)疑為肝性腦病的早期癥狀，分析誘因，針對誘因進行護理干預(yù)及早期進行抗肝昏迷、對癥等綜合治療，使患者的臨床癥狀得到控制。

總之，護理慢性重型肝炎患者要運用護理程序的方法全面評估患者的病情及肝性腦病的誘因，分析存在及潛在的肝性腦病的誘因，進行針對性的、預(yù)見性的護理干預(yù)，預(yù)防感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、飲食不當(dāng)、腹瀉、便秘等肝性腦病的誘因，降低肝性腦病的發(fā)生率。護理人員進行細致的觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期癥狀，去除誘因，早期對癥治療，對改善治療效果、降低病死率有重要的意義。

［1］ 李小毛，馬 琳，楊越波，等.慢性重癥肝炎的臨床特點［J］.海南醫(yī)學(xué)，2004，15(11):9-10.

［2］ 司方明.150例肝性腦病患者誘因和預(yù)后因素分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(2):102.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會肝病分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8(6):324-329.

［4］ 何寶杰，李 巍，吳 宏.應(yīng)用食醋灌腸的量及濃度對肝性腦病病人血氨水平的影響［J］.中華護理雜志，1998，33(10):568-569.

［5］ 雷 波，郭翠娟.肝性腦病的誘發(fā)因素調(diào)查及護理干預(yù)［J］.實用肝臟病雜志，2005，8(5):263.

［6］ 賴桂鳳.老年肝性腦病48例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(3):83-85.