王 麗 徐浣白 高 麗 任啟芳 顧 娟 張艷麗

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見并發(fā)癥之一，是造成糖尿病人致殘、致死的重要原因，約占非創(chuàng)傷性截肢病因的50%。糖尿病患者一生中發(fā)生足潰瘍的可能性高達(dá)25%，每年足潰瘍發(fā)生率約為2%［1］。成功處理糖尿病足的關(guān)鍵是定期足部篩查，識(shí)別出糖尿病足潰瘍的高?；颊?。國(guó)際糖尿病中心(IDC)提出通過早期診斷和積極管理，45% ～85%的足潰瘍是可以預(yù)防的［2］。因此，2009年我科成立糖尿病足護(hù)理科研小組，對(duì)2009年1月～2010年6月在我院內(nèi)分泌科住院的148例糖尿病患者進(jìn)行足部篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行三級(jí)預(yù)防干預(yù)。

1 研究對(duì)象

選擇入住我院內(nèi)分泌科符合2004年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者148例，其中1型糖尿病(T1DM)患者3例，2型糖尿病患者145例。男77例，女71例。平均年齡(58.27±11.32)歲。病程(8.93 ±7.35)年，1 ～5 年 33 例(22.30%)，6～10年54例(35.49%)，10年以上61例(41.23%)。文化程度:文盲5例，小學(xué)28例，初中47例，大專及以上68例。吸煙者52 例(35.14%)?？崭寡?6.89 ±2.49)mmol/L，餐后 2 h血糖(10.24 ±3.92)mmol/L，糖化血紅蛋白(6.76 ±1.82)%。體重指數(shù)(24.13±3.24)kg/m2。合并并發(fā)癥情況:高血壓51例(34.46%)，血脂異常 28 例(18.92%)，冠心病 32 例(21.62%)，周圍血管病變53 例(35.81%)，糖尿病周圍神經(jīng)病變64例(43.24%)。足潰瘍或截肢史22例(14.87%)，正在發(fā)生足潰瘍7例(4.73%)，糖尿病腎病37例(25.00%)，視網(wǎng)膜病變56例(37.84%)。

2 研究方法

2.1 研究工具與評(píng)價(jià)內(nèi)容

研究工具應(yīng)用英國(guó)Huntieigh糖尿病足篩查診斷箱和自行設(shè)計(jì)的糖尿病患者足部篩查表。該表是由科研小組成員根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［3］設(shè)計(jì)而成，并請(qǐng)?zhí)悄虿？谱o(hù)士培訓(xùn)基地對(duì)該篩查表進(jìn)行信度和效度的測(cè)驗(yàn)，分別為0.85和0.87。該評(píng)價(jià)表分兩部分:第一部分為患者的一般臨床資料;第二部分為患者的足部情況篩查，包括三部分共44項(xiàng)內(nèi)容。評(píng)價(jià)指標(biāo)采用Gavin’s糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法。

一般資料包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、病程、糖尿病教育情況、吸煙飲酒史、足部衛(wèi)生習(xí)慣、疼痛狀況、血管病史、潰瘍或截肢史、血糖控制情況(空腹、餐后2 h)、體重指數(shù)、血脂、血壓。

2.2 足部評(píng)估與篩查

2.2.1 足外觀評(píng)估

2.2.2 下肢血管檢查 觸診有無下肢皮膚溫度差異;足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)有無異常，用多普勒超聲測(cè)定踝肱壓指數(shù)(ankle brachial pressure indi.ces，ABI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)及平均血流速度(Mean)，ABI正常值為1.0 ～1.4，0.8 ～0.9 為輕度缺血，

0.5 ～0.7為中度缺血，＜0.5為重度缺血。早期檢查和評(píng)估糖尿病患者下肢血管病變程度，可為臨床提供客觀依據(jù)，指導(dǎo)臨床早期治療，降低截肢率和致殘率［4］。

2.2.3 周圍神經(jīng)檢查 (1)針刺覺。用大頭針輕壓受試部位，以皮膚凹陷為度，詢問有無刺激痛感，有為正常，無為異常。(2)溫度覺。用冷熱覺金屬導(dǎo)體測(cè)試棒Tiptherm兩頭分別貼于受試部位1～2 s，詢問冷熱，有感覺為正常，兩點(diǎn)以上感覺錯(cuò)誤為異常。(3)振動(dòng)覺。將Rydel Seiffer定量音叉(Germany)，振動(dòng)后置于第一足趾皮膚，若刻度≧5則病人有感覺為正常，反之為異常。(4)位置覺。手指輕捏受試者的第一足趾兩側(cè)，輕輕上扳或下壓，詢問方位，回答正確為正常，反之為異常。(5)壓力覺。使用尼龍單絲(Semmes Weinstein Monofilament5.07P10g)垂直接觸每個(gè)足底和足趾的10個(gè)不同受試點(diǎn)，用力壓1～2 s，施力大小(10 g)剛好使尼龍絲彎曲，病人僅感覺到8點(diǎn)或不足8點(diǎn)，則視為2點(diǎn)以上異常。(6)觸覺。用棉花絮輕劃受試部位皮膚，有感覺為正常，反之為異常。

2.2.4 Gavin's足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法［5］根據(jù)糖尿病足危險(xiǎn)因素:血管病變、足部畸形、保護(hù)性感覺缺失、心臟疾病和(或)吸煙史、糖尿病病史＞10年、糖尿病腎病或視網(wǎng)膜病變、以前有足潰瘍或截肢史等加權(quán)評(píng)分，1～3分為低危足，4～8分為中危足，9～13分為高危足。

2.2.5 三級(jí)預(yù)防干預(yù)方法 (1)將8例正常足患者和從未發(fā)生過足潰瘍的低危患者28例、中?；颊?2例、高?；颊?1例編為一級(jí)預(yù)防組，給予足潰瘍發(fā)生前期干預(yù)。教會(huì)患者正確足部護(hù)理的方法:保持足部清潔衛(wèi)生，堅(jiān)持每日檢查足部，避免足外傷，合理選擇鞋襪，矯正足部畸形。定期?？谱悴亢Y查:正常足患者每年檢查1次;低?；颊呙?～6個(gè)月檢查1次;中?；颊呙?～3個(gè)月檢查1次，建議穿穿定制的糖尿病鞋襪;高?；颊呙?～2個(gè)月檢查1次。同時(shí)強(qiáng)調(diào)降糖、降壓、降脂、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。(2)將正在發(fā)生足潰瘍的中?；颊?例和高危患者6例編為二級(jí)預(yù)防組，給予足潰瘍發(fā)生期干預(yù)。選擇新型敷料積極換藥，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)和潰瘍的愈合，并做好心理護(hù)理，強(qiáng)解除精神因素對(duì)治療效果的直接影響，避免潰瘍的加重和感染，降低致殘、致死率。(3)已發(fā)生過足潰瘍的中?；颊?例和高?；颊?6例編為三級(jí)預(yù)防組，給予足潰瘍發(fā)生后期教育。每日協(xié)助足部護(hù)理，教會(huì)病人放松訓(xùn)練，有效的放松可以緩解缺血造成的疼痛。出院后糖尿病專科護(hù)士加強(qiáng)對(duì)這部分人群的跟蹤隨訪，避免足潰瘍的再次發(fā)生。隨訪6個(gè)月，再次對(duì)所研究對(duì)象進(jìn)行足部篩查，將相同等級(jí)危險(xiǎn)度的例數(shù)、百分比進(jìn)行比較。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用State 7.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 148例糖尿病患者足部外觀評(píng)估情況(表1)

表1 148例糖尿病患者足部外觀評(píng)估情況 例(%)

3.2 148例糖尿病患者周圍血管評(píng)估篩查情況(表2)

表2 148例糖尿病患者下肢血評(píng)估管篩查情況 例(%)

3.3 148例糖尿病患者周圍神經(jīng)評(píng)估篩查情況(表3)

表3 148例糖尿病患者下肢神經(jīng)病變篩查情況 例(%)

3.4 干預(yù)前后患者Gavin's足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法評(píng)估結(jié)果(表4)

表4 三級(jí)預(yù)防干預(yù)前后148例糖尿病患者Gavin's足危險(xiǎn)例數(shù)比較 例(%)

4 討論

4.1 加強(qiáng)糖尿病足篩查

糖尿病足(DF)是下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。危險(xiǎn)因素包括截肢、足潰瘍史、外周神經(jīng)病變、足畸形、外周血管病變、視力缺損、糖尿病腎病(特別是透析患者)、血糖控制不良和吸煙［6］，高達(dá)50%的糖尿病患者有一個(gè)以上的危險(xiǎn)因素存在［7］。糖尿病足臨床檢查和評(píng)估、周圍神經(jīng)檢查、多普勒下肢血管檢查，能盡早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別足潰瘍危險(xiǎn)因素，是預(yù)防足部并發(fā)癥的第一步，具有無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好等特點(diǎn)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4.2 糖尿病足潰瘍的三級(jí)預(yù)防

據(jù)報(bào)道，管理266例無糖尿病足高危因素的患者可預(yù)防1例足潰瘍，而管理8例有潰瘍史或截肢史的DM患者就可預(yù)防1例足潰瘍［8］。提示糖尿病足潰瘍的預(yù)防應(yīng)從正常和低危者著手，中、高危者列為重點(diǎn)對(duì)象，采取早期針對(duì)性護(hù)理措施，因此，進(jìn)行糖尿病足潰瘍的三級(jí)預(yù)防很重要。早期篩查，應(yīng)用糖尿病患者的Gavin's糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法篩選足潰瘍低、中、高危人群，提高了患者對(duì)于足潰瘍的重視，采取措施預(yù)防足潰瘍的發(fā)生，是一級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是減少糖尿病足潰瘍發(fā)生的關(guān)鍵，應(yīng)作為預(yù)防糖尿病足潰瘍發(fā)生的基本國(guó)策來抓。對(duì)正在發(fā)生足潰瘍的患者，更新傷口愈合理念，利用濕性愈合理論積極換藥，降低殘致死率，體現(xiàn)二級(jí)預(yù)防原則;三級(jí)預(yù)防促進(jìn)潰瘍愈合后足部的功能恢復(fù)，避免潰瘍的再次發(fā)生。根據(jù)足潰瘍發(fā)生的不同階段分一、二、三級(jí)干預(yù)，治療護(hù)理并重，體現(xiàn)了糖尿病足潰瘍預(yù)防的新策略。

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