徐善玉 黃俊平 李英姿 王 紅 楊 思

人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常將中心體溫設(shè)定在 37℃,體溫在36.5℃以下稱為體溫過低[1]。小兒術(shù)中及術(shù)后低體溫是常見的,尤其在新生兒更易發(fā)生。低體溫在某些情況下對機(jī)體可能是有益的(低灌注時的器官保護(hù)),但在多數(shù)情況下將產(chǎn)生不良影響。圍手術(shù)期中心溫度下降 2℃,多數(shù)患兒將出現(xiàn)并發(fā)癥,如心肌缺血、麻醉清醒延遲、凝血障礙、代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭、左心衰竭、肺出血、切口感染等,嚴(yán)重者將導(dǎo)致患兒死亡[2,3]。近年來,人們越來越多地關(guān)注圍手術(shù)期低體溫對患兒的危害,并進(jìn)行了相關(guān)的研究,提出了有效的護(hù)理干預(yù)對策。本文選擇在我院進(jìn)行手術(shù)的122的嬰幼兒的臨床資料,著重探討嬰幼兒圍手術(shù)期意外性體溫過低的原因及護(hù)理干預(yù),現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇 2007年 1月 ～2008年 12月我院嬰幼兒 122例,其中圍手術(shù)期意外性體溫過低患兒 28例,男 16例,女 12例。年齡 3個月 ～2歲。體重 4～12 kg。其中全身麻醉 16例,手術(shù)時間≥2 h 18例,胸/腹腔手術(shù)者 17例。另外 94例未發(fā)生意外性體溫過低患兒中,男 52例,女 42例。年齡 5個月 ～2歲。體重 4～15 kg。其中全身麻醉 31例,手術(shù)時間≥2 h 34例,胸/腹腔手術(shù)者 33例。

1.2 方法

所有患者都做持續(xù)耳膜溫度監(jiān)測,并記錄麻醉方式、手術(shù)時間、手術(shù)部位以及全身麻醉者蘇醒時間。手術(shù)間室溫控制在 22～24℃,相對濕度 40%～60%。嬰幼兒在圍手術(shù)期內(nèi)注意保暖,尤其是進(jìn)出手術(shù)室的過程中、麻醉期間應(yīng)盡量減少熱散失。術(shù)中除切口部分外,其他部位皮膚采用手術(shù)巾多層覆蓋。在手術(shù)視野鋪手術(shù)巾后,覆蓋手術(shù)薄膜以減少術(shù)中因體液、沖洗液等浸濕手術(shù)巾而散熱。術(shù)中使用的紗布除特殊要求外,均采用溫鹽水紗布。術(shù)腔沖洗液需預(yù)熱至 37℃后再使用。術(shù)中靜脈輸液需將液體預(yù)熱至37℃或采用電子液體加溫儀加熱至 37℃輸入。如輸入少量庫血,在室溫放置至環(huán)境溫度后輸入,如果大量輸血時則需在 37℃水中加溫,將血液溫度加至 32℃,不超過 35℃,加溫時水溫不宜超過 38℃,以免引起溶血反應(yīng)[4]。手術(shù)過程密切觀察患兒全身情況及肢體皮膚溫度,如出現(xiàn)肢體發(fā)涼、寒戰(zhàn),應(yīng)立即加強(qiáng)保暖,可根據(jù)不同手術(shù)部位,在遠(yuǎn)離術(shù)野部位的腋下、腹股溝、腘窩等部位使用熱水袋,注意水溫不能超過 40℃,并用毛巾包裹,避免燙傷患兒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理采用兩樣本均數(shù) t′檢驗,率的顯著性檢驗采用 χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié) 果

122例患兒中,術(shù)中發(fā)生低體溫 28例,占 22.95%,未發(fā)生低體溫 94例,占 77.05%。

兩組患兒在麻醉方式、手術(shù)時間、手術(shù)部位、全麻患兒蘇醒時間等方面比較有差異,見表 1。

表1 兩組患者麻醉方式、手術(shù)時間和部位、全麻患兒蘇醒時間比較 例(%)

3 討 論

3.1 影響體溫的因素

手術(shù)中低體溫的發(fā)生率文獻(xiàn)報道為 50%～70%[5],本組病例為 22.95%,這可能與選擇的病例和手術(shù)的大小不同有關(guān)。發(fā)生低體溫常見的原因有:

3.1.1 低溫環(huán)境因素 患兒進(jìn)入手術(shù)室前沒有充分保暖,尤其是冬天,患兒進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)要通過寒冷的外通道,易受寒冷刺激出現(xiàn)寒戰(zhàn)及低體溫現(xiàn)象。手術(shù)過程中,為了保持舒適的工作環(huán)境,通常把手術(shù)室內(nèi)的溫度設(shè)定在 21℃,這對于嬰幼兒來說是一種冷環(huán)境。

3.1.2 冷液體作用因素 研究表明,成人靜脈每輸入 1 000 m l環(huán)境溫度下的液體或每輸入 1個單位 4℃血液,中心體溫約降低 0.25℃[6]。術(shù)中大量輸入未加溫的液體或冷藏庫血,可明顯降低嬰幼兒機(jī)體溫度。另外,術(shù)中使用冷鹽水紗布或冰鹽水,也是導(dǎo)致體溫下降的因素之一。

3.1.3 手術(shù)因素 術(shù)前行皮膚消毒時,體表皮膚大面積暴露和消毒液的作用,致皮膚表面水分蒸發(fā)加快,增加散熱。手術(shù)過程手術(shù)切口及體腔暴露時間長,暴露面積大,水分蒸發(fā)散熱,特別是胸、腹部手術(shù),體腔內(nèi)臟器的暴露更大量增加散熱,非手術(shù)部位靠手術(shù)單鋪蓋也不能起到良好的保溫作用。

3.1.4 麻醉因素 嬰幼兒全身麻醉后,機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能受到抑制,機(jī)體內(nèi)功能代謝下降而散熱增加,加上肌松藥物的作用使肌肉失去產(chǎn)熱作用,致機(jī)體易受冷環(huán)境影響出現(xiàn)體溫下降。

3.1.5 機(jī)體自身因素 嬰幼兒體表面積比例相對較大、皮下脂肪薄、血管多,易于散熱。嬰幼兒因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全,有效調(diào)節(jié)恒溫能力差,故肌體易受外界因素影響而引起體溫下降。

3.2 低體溫的危害

表1顯示低體溫全身麻醉患兒易發(fā)生蘇醒時間延長現(xiàn)象。有研究指出,輕度低體溫引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制,中度低體溫使患兒意識水平進(jìn)一步下降,重度低體溫則使中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重抑制、昏迷[7]。

3.3 低體溫的預(yù)防原則

3.3.1 防止體溫降低時熱量的重新分布 在麻醉誘導(dǎo)前行皮膚表面保溫,雖不會明顯改變深部溫度,但可明顯升高外周組織的溫度,從而減少這種由于深部和外周之間溫度梯度而引起的熱量再分布性體溫降低。對于手術(shù)患兒持續(xù)監(jiān)測溫度,尤其是具有上述高危因素的患兒,并經(jīng)常觀察其四肢末梢的溫度情況,調(diào)節(jié)室內(nèi)適宜的溫濕度,保持室溫在24～25℃,相對濕度 40%～60%。

3.3.2 做好患兒的保暖工作 由于約 90%的代謝產(chǎn)熱量是通過皮膚表面喪失,故保證皮膚溫度可有效地防止體溫降低。減少皮膚熱量散失最簡易的方法是在皮膚表面放置隔熱物品。輕常利用的隔熱物品包括棉墊、手術(shù)單及塑料包裹單等[4]。皮膚散熱量與皮膚表面積成正比,因此保溫部位的大小要比保溫物品層數(shù)的多少更為重要?；純喝胧仪笆覂?nèi)的溫度應(yīng)達(dá)到 24～25℃,并要用被褥蓋好全身,雙手應(yīng)用棉墊包裹,雙腳應(yīng)套上保暖腳套,手術(shù)床用床單包裹海綿床墊。在給患者進(jìn)行各種穿刺置管時盡量減少暴露部位,縮短暴露時間,及時遮蓋好相應(yīng)部位,尤其是嬰幼兒。

3.3.3 呼吸道加溫和濕化 機(jī)體對呼吸道內(nèi)氣體的加溫和濕化使 10%左右的代謝產(chǎn)熱量通過呼吸道散失,為減少氣管內(nèi)蒸發(fā)熱的喪失,麻醉機(jī)氣體加溫、加濕,應(yīng)用全緊閉循環(huán)。

3.3.4 輸注液和沖洗液適度加溫 輸入大量低溫晶體液或血制品時,可使機(jī)體散失較多的熱量。為將這種熱量散失降低到最小程度,應(yīng)使用液體加溫器,將輸注液加溫至 37℃;應(yīng)用大量沖洗液時,應(yīng)將沖洗液加溫至 37℃左右。

3.3.5 控制手術(shù)時間 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,備齊各種所需物品及器械,避免不必要的浪費,如需等待快速冰凍切片或攝片透視時,應(yīng)用鹽水巾或皮膚保護(hù)膜覆蓋創(chuàng)面,減少熱量和水分的喪失。

[1] 趙書娥,尹靈溯,趙 莉,等.圍手術(shù)期低體溫及其護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊,1999,18(1):12.

[2] 陳健欣,胡小玲,劉鳳春,等.術(shù)中加溫輸液對病人體溫下降的影響[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(8):395.

[3] 劉潤機(jī).小兒圍手術(shù)期的體溫管理[J].中華小兒外科雜志,1995,16(5):302.

[4] Swartz C.Nursing procedure:continuous arteriovenous rewarming[J].Int JTrauma Nuts,2001,7(1):17-19.

[5] 劉小穎,吳新民.圍手術(shù)期低體溫[7].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(9):712.

[6] 莊心良,曾因明主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)(下冊)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:2042.

[7] 杜 克,羅森堡.美國最新醫(yī)學(xué)知識問答 -麻醉[M].北京:海洋出版社,1999:325-326.