李湘輝 成沛玉 陳 勁

據(jù)調(diào)查顯示,我國(guó)每年新增的肺癌患者已超過(guò) 50萬(wàn),每年死于肺癌的人數(shù)超過(guò)了 40萬(wàn)。肺癌患者就診時(shí)有 60%已屬晚期[1]。晚期肺癌患者伴隨著呼吸功能的逐漸減退,面臨巨大的身心壓力,常常出現(xiàn)焦慮、恐懼、易怒、失眠、自殺傾向等心理狀態(tài),這些不良心理狀態(tài)的存在,直接影響著晚期肺癌患者的心理健康和生命質(zhì)量。隨著臨終關(guān)懷的產(chǎn)生和發(fā)展,健康觀念的更新以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,姑息護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生。2002年世界衛(wèi)生組織將姑息護(hù)理定義為對(duì)患病后無(wú)法治愈的一種積極的功能性的整體護(hù)理,主要是控制疼痛和其他癥狀,處理心理社會(huì)精神方面等的問(wèn)題,達(dá)到姑息護(hù)理的目標(biāo),提高患者及家屬的生活質(zhì)量[2]。我科 2008年 11月 ～2009年 10月針對(duì)40例晚期肺癌患者的心理狀況予以姑息護(hù)理干預(yù),有效改善了晚期肺癌患者的不良心理狀況,提高了患者的生活質(zhì)量,取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年 11月 ～2009年 10月期間收治的晚期肺癌患者 85例。男 55例,女 30例。年齡 50～72歲,平均(63.1±3.51)歲。均無(wú)精神病史、精神病家族史,并排除語(yǔ)言交流障礙。經(jīng)病理組織或病理細(xì)胞學(xué)證實(shí):非小細(xì)胞肺癌 75例,小細(xì)胞肺癌 10例。其中腺癌 67例,鱗癌 12例,腺鱗癌 6例。均接受 1～2周期化療。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽樣法,將 85例晚期肺癌患者分為對(duì)照組 43例和觀察組 42例。兩組患者在年齡、性別、病情及治療方面比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行資料收集。統(tǒng)一培訓(xùn)評(píng)定者,對(duì)讀寫(xiě)有困難的患者,由評(píng)定者協(xié)助完成。所有患者均無(wú)聽(tīng)力和溝通障礙,能配合進(jìn)行量表測(cè)評(píng),同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 內(nèi)容包括:(1)晚期肺癌患者一般資料,主要包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、診斷時(shí)間、腫瘤分期等。(2)癥狀自評(píng)量表(symptom check list-90,SCL-90)[3]。該量表包括 90個(gè)條目,共 9個(gè)分量表(或稱 9個(gè)癥狀因子),即軀體性、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性。每一癥狀分 5級(jí)評(píng)分,即 0～4分。每個(gè)分量表分別含 6～13項(xiàng)。分量表總分除以該量表所含項(xiàng)目數(shù)得一平均分。另外計(jì)算:①總均分(一般癥狀指數(shù))。所有項(xiàng)目之和除以 90。②陽(yáng)性癥狀總數(shù)。指所有陽(yáng)性得分?jǐn)?shù)目之和。③陽(yáng)性癥狀均分。所得各陽(yáng)性項(xiàng)目之和除以陽(yáng)性癥狀總數(shù)。(3)醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表。滿意度情況分為滿意和不滿意,由患者或家屬據(jù)實(shí)填寫(xiě)。

1.2.2 調(diào)查方法 入組前分別填寫(xiě)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)以測(cè)評(píng)患者心理健康水平,將兩組患者組間各因子數(shù)值進(jìn)行比較,并分別與國(guó)內(nèi)常模比較SCL-90的 9個(gè)因子分均值;入組后對(duì)照組予肺癌常規(guī)護(hù)理干預(yù),觀察組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行姑息護(hù)理干預(yù)。護(hù)理干預(yù) 2周后,以同樣方式發(fā)放癥狀自評(píng)量表和滿意度調(diào)查表,對(duì)兩組患者再次進(jìn)行評(píng)定,比較兩組患者的心理狀況和情緒的變化及兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度,并單獨(dú)比較觀察組姑息護(hù)理干預(yù)前后SCL-90評(píng)定結(jié)果。

1.3 姑息護(hù)理干預(yù)

根據(jù)晚期肺癌患者的癥狀特點(diǎn)以及姑息護(hù)理的內(nèi)涵成立姑息護(hù)理小組,針對(duì)觀察組患者展開(kāi)專業(yè)姑息護(hù)理。(1)癌痛護(hù)理。緩解和消除疼痛是姑息護(hù)理的精髓;加強(qiáng)姑息小組人員關(guān)于麻醉止痛藥等專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn),并使用可靠有效的疼痛評(píng)估工具準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛;掌握 WHO推薦癌癥的三階梯止痛法原則對(duì)麻醉止痛藥的不良反應(yīng)不要過(guò)分夸大。相信患者的主訴,準(zhǔn)確全面的疼痛評(píng)估和再評(píng)估;根據(jù)條件開(kāi)展心理療法、物理療法、音樂(lè)療法等?；颊?、家屬及醫(yī)護(hù)人員必須相互配合,以最大限度減輕患者晚期疼痛,對(duì)患者提出止痛要求要給予充分理解。(2)心理護(hù)理。多數(shù)晚期癌癥患者因?qū)︻A(yù)后的焦慮和對(duì)死亡的恐懼而出現(xiàn)情緒問(wèn)題,身心的相互影響會(huì)加劇惡性循環(huán)。護(hù)理人員以醫(yī)學(xué)心理學(xué)的多種理論體系為指導(dǎo),以良好的護(hù)患關(guān)系為橋梁,應(yīng)用各種心理學(xué)技術(shù),改變患者的不良認(rèn)知、情緒、行為方式,有效的改善患者的生活質(zhì)量[4]。每日與患者溝通 30min～1 h。根據(jù)患者身體狀況安排其做自己想做的事。在病室擺放全家福照片、心愛(ài)的飾品、綠色植物等,可在文藝室播放音樂(lè)、電影,閱讀散文、小說(shuō),設(shè)置各類棋牌;定時(shí)安排患友聚會(huì),讓患者及家屬互相交流、互相溝通、互相安慰,以擺脫孤獨(dú)苦悶的情緒,盡量滿足患者的要求,讓美好的希望和回憶充滿最后階段的生活,并平靜勇敢地接受死亡。(3)社會(huì)支持。良好的社會(huì)支持能提高患者的適應(yīng)性行為[5]?；颊呒覍偻颊咭粯?經(jīng)歷了一個(gè)精神應(yīng)急和適應(yīng)階段,而家屬對(duì)癌癥的態(tài)度直接影響患者的態(tài)度。我們要讓家屬了解癌癥患者的心理變化,應(yīng)重視患者的微小愿望,告訴家屬盡可能多的向臨終者表達(dá)無(wú)條件的愛(ài),并經(jīng)常觸摸他們,確保給患者以愛(ài)和關(guān)心,滿足其生理、心理、社會(huì)需要,這是對(duì)患者的最好情感支持。同時(shí)爭(zhēng)取家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持,減輕經(jīng)濟(jì)上的思想負(fù)擔(dān)。(4)并發(fā)癥的護(hù)理。晚期肺癌患者因長(zhǎng)期慢性消耗、惡病質(zhì)以及腫瘤擴(kuò)散等易引起機(jī)體機(jī)能紊亂[6]。行姑息性放化療時(shí)常見(jiàn)的癥狀有消化道癥狀、化療后反應(yīng)及其他并發(fā)癥。應(yīng)做好放化療毒副反應(yīng)的對(duì)癥護(hù)理,同時(shí)對(duì)于免疫力低下的患者,注意保持病室清潔,空氣流通;協(xié)助翻身,預(yù)防肺部并發(fā)癥;嚴(yán)格無(wú)菌操作,減少不必要的侵入性治療;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高患者自身免疫力,預(yù)防感染發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得資料經(jīng)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組患者護(hù)理干預(yù)前后 SCL-90各因子分情況比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),觀察組干預(yù)前后SCL-90評(píng)定結(jié)果比較采用配對(duì) t檢驗(yàn),兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較采用 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 量表回收情況

本研究中共 85例晚期肺癌患者參與研究,觀察組 42例中因 2例患者不能完成干預(yù)而中途退出;對(duì)照組 43例中 3例因填寫(xiě)量表缺失項(xiàng)目較多予以篩出。

2.2 兩組患者入組前 SCL-90各因子分情況比較(表 1)

表1 兩組患者入組前 SCL-90各因子分情況±s)

表1 兩組患者入組前 SCL-90各因子分情況±s)

注:t 1為對(duì)照組與常模比較,t 2為觀察組與常模比較,t 3為對(duì)照組與觀察組比較。*P＜0.0 1,**P＜0.0 5

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=40) 觀察組(n=40) 國(guó)內(nèi)常模(n=1338) t1 t2 t3軀體化 1.62±0.23 1.60±0.24 1.37±0.48 6.87* 6.05* 0.54強(qiáng)迫 1.90±0.24 1.89±0.25 1.62±0.58 7.89* 6.75* 0.26人際關(guān)系敏感 2.11±0.33 2.09±0.35 1.65±0.61 8.85* 8.00* 0.37抑郁 2.00±0.39 2.01±0.37 1.50±0.59 8.06* 8.64* 0.17焦慮 1.90±0.32 1.88±0.35 1.39±0.43 10.08* 8.84* 0.38敵對(duì) 1.60±0.33 1.61±0.34 1.46±0.55 2.68** 2.79** 0.19恐怖 1.84±0.33 1.83±0.33 1.23±0.41 11.69* 11.49* 0.19偏執(zhí) 1.55±0.33 1.53±0.30 1.43±0.57 2.30** 2.13** 0.40精神病性 1.75±0.29 1.73±0.31 1.29±0.42 10.02* 8.96* 0.43

表 1結(jié)果顯示,兩組患者入組前在軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等方面因子分均高于常模(P＜0.05,P＜0.01),兩組組間無(wú)差異(P＞0.05)。

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后SCL-90各因子分情況比較(表 2)

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后 SCL-90各因子分情況比較s)

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后 SCL-90各因子分情況比較s)

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=40)觀察組(n=40) t值 P值軀體化 1.92±0.31 1.43±0.24 11.14 ＜0.01強(qiáng)迫 2.29±0.35 1.72±0.40 9.66 ＜0.01人際關(guān)系敏感 1.98±0.36 1.58±0.30 7.69 ＜0.01抑郁 2.11±0.47 1.65±0.35 6.97 ＜0.01焦慮 2.21±0.40 1.84±0.32 6.49 ＜0.01敵對(duì) 1.61±0.34 1.20±0.26 8.54 ＜0.01恐怖 1.94±0.37 1.68±0.37 4.41 ＜0.01偏執(zhí) 1.54±0.32 1.40±0.28 2.91 ＜0.01精神病性 1.70±0.29 1.29±0.26 9.31 ＜0.01

表2顯示,觀察組患者在姑息護(hù)理干預(yù)后 SCL-90因子分低于對(duì)照組,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 觀察組干預(yù)前后SCL-90評(píng)定結(jié)果比較(表 3)

表3 觀察組干預(yù)前后 SCL-90評(píng)定結(jié)果比較±s)

表3 觀察組干預(yù)前后 SCL-90評(píng)定結(jié)果比較±s)

項(xiàng)目 干預(yù)前(n=40)干預(yù)后(n=40)t值 P值總均分 1.82±0.23 1.48±0.24 6.42 ＜0.01陽(yáng)性癥狀總數(shù) 57.65±11.85 20.48±17.49 11.08 ＜0.01陽(yáng)性癥狀均分 2.11±0.33 1.90±0.35 2.76 ＜0.01

表3顯示,觀察組患者姑息護(hù)理干預(yù)后總均分、陽(yáng)性癥狀總數(shù)及均分低于干預(yù)前,干預(yù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.5 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(表 4)

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 例(%)

表4顯示,觀察組患者滿意度為 97.50%,對(duì)照組滿意度為 70.00%,觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討 論

生活的目標(biāo)、生存的意義、自身的價(jià)值是大多數(shù)晚期肺癌患者關(guān)心的話題,入院初期患者和家屬大多不愿面對(duì)即將死亡的事實(shí)而回避或拒絕回答,這樣會(huì)使患者的心理負(fù)擔(dān)更為加重。從表 1中可以看出,兩組患者在入組前SCL-90的 9個(gè)因子分中軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等方面因子分均高于國(guó)內(nèi)常模。

實(shí)施姑息護(hù)理干預(yù)后,觀察組患者在面對(duì)生理上的長(zhǎng)期功能減退、治療和檢查時(shí),承受痛苦的能力明顯加強(qiáng);焦慮、傷心沮喪、憤怒等不良情緒明顯降低,患者積極面對(duì)疾病和自理的能力增強(qiáng);姑息護(hù)理的核心內(nèi)容是控制疼痛[7]。通過(guò)有效干預(yù),癌痛控制得到明顯改善時(shí),患者對(duì)死亡的恐懼也大大降低;姑息護(hù)理小組協(xié)同家屬社會(huì)支持系統(tǒng)為患者及時(shí)提供有效幫助,使其對(duì)疾病的失控感降低;能平靜面對(duì)死亡;抑郁、焦慮等負(fù)性情緒明顯降低,心理狀況明顯改善,生活質(zhì)量亦大大提高。從表 2、表 3中可以看出觀察組患者干預(yù)后在 SCL-90軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖因子分及陽(yáng)性癥狀總數(shù)等方面均有較大改變;心理狀況及情緒的改善明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組。

晚期肺癌患者大多病情較重,生存期受限。姑息護(hù)理作為一種全新的護(hù)理方式,充分體現(xiàn)了對(duì)人類生命的尊重[8]。為觀察組患者及家屬提供身體、心理、社會(huì)和精神全方位的、積極的照顧和支持,較之肺癌常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組更有利于患者生命質(zhì)量的提高。同時(shí)姑息護(hù)理能合理使用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源,節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出,在補(bǔ)充和完善現(xiàn)行醫(yī)療體制的同時(shí),取得了良好的社會(huì)效益。從表 4的滿意度調(diào)查可以看出觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

姑息護(hù)理在發(fā)達(dá)國(guó)家已形成較為完整的體系,在我國(guó)尚處在開(kāi)始階段[9]。加之由于肺癌這種惡性腫瘤疾病的特殊性,姑息患者對(duì)醫(yī)療治療性手段不再過(guò)分依賴,轉(zhuǎn)而對(duì)護(hù)理工作提出了高要求。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)姑息護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)及教育,學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外的成功經(jīng)驗(yàn),主動(dòng)與醫(yī)師合作提供有關(guān)客觀癥狀評(píng)估、患者主觀感受評(píng)價(jià)及疾病相關(guān)知識(shí)教育,不失時(shí)機(jī)地實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施,讓晚期肺癌患者在生命的最后一站,能安靜、舒適又有尊嚴(yán)的度過(guò)。

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