李 雪 陳金華 張偉國(guó) 陳 蓉

隨著 CT增強(qiáng)技術(shù)的迅速發(fā)展,對(duì)比劑使用已越來(lái)越廣泛,成為影像檢查必不可少的診斷性用藥。由于對(duì)比劑使用種類(lèi)、量的增加,加上患者多種因素的影響,對(duì)比劑毒副反應(yīng)發(fā)生率有上升的趨勢(shì),同時(shí)放射科醫(yī)務(wù)人員因缺乏專(zhuān)業(yè)的急救培訓(xùn),在搶救患者中處于被動(dòng)地位,主要依賴(lài)于急診科和麻醉科,容易延誤搶救時(shí)機(jī),存在安全隱患和發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能。為此,于 2008年 1月我們?cè)O(shè)計(jì)、完善了增強(qiáng)檢查前準(zhǔn)備流程圖、檢查過(guò)程流程圖、對(duì)比劑毒副反應(yīng)搶救流程圖,經(jīng)過(guò)2年的實(shí)踐取得了滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)將流程圖的應(yīng)用介紹如下。

1 臨床資料

2008年 1月 ～2009年 12月對(duì)我科醫(yī)師、護(hù)士、技師 70名在對(duì)比劑毒副反應(yīng)預(yù)防和急救處理方面進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。根據(jù)對(duì)比劑毒副反應(yīng)特點(diǎn)和崗位人員設(shè)計(jì)流程圖,按照流程圖的設(shè)計(jì)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。增強(qiáng)檢查前準(zhǔn)備流程圖、檢查過(guò)程流程圖主要針對(duì)護(hù)士和技師,對(duì)比劑毒副反應(yīng)搶救流程圖針對(duì)醫(yī)師、技師和護(hù)士的配合。隨機(jī)分組進(jìn)行對(duì)比劑毒副反應(yīng)演練,每月 1～2次,各組人員組成在性別、年齡、文化程度及職稱(chēng)結(jié)構(gòu)上基本相當(dāng)。

2 具體設(shè)計(jì)方法

2.1 增強(qiáng)檢查準(zhǔn)備流程圖的制定

根據(jù)增強(qiáng)檢查的流程及特點(diǎn)將患者到檢查室至掃描前的時(shí)間按流程圖的形式設(shè)計(jì)為準(zhǔn)備階段,主要負(fù)責(zé)人是護(hù)士。具體流程:(1)接待患者。從接待患者開(kāi)始,主動(dòng)與患者交流、溝通,耐心回答患者提出的各種疑問(wèn),取得患者的信任感和安全感。(2)閱讀檢查單。查對(duì)姓名、姓別、年齡、住院號(hào)、ID號(hào)、檢查部位、檢查要求等,防止檢查錯(cuò)患者、部位和設(shè)備,使患者得到最優(yōu)化的檢查。閱讀病史:通過(guò)閱讀病史對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估。詢(xún)問(wèn)病史:過(guò)去史,如甲亢、嚴(yán)重心血管疾病、哮喘、糖尿病、肝腎功能衰竭、體弱、晚期腫瘤、過(guò)度焦慮等;現(xiàn)病史,了解患者目前的一般情況、癥狀、體征、心理狀態(tài),以便與毒副反應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷;用藥史,如糖尿病藥二甲雙呱、腎毒性藥物、碘劑等用藥史;檢查史,如 B超、胃鏡、腸鏡、鋇餐、心電圖、肝功能等,明確患者檢查順序;過(guò)敏史,有無(wú)藥物、食物、花粉等過(guò)敏。(3)測(cè)心率、血壓、體重。冠脈 CTA檢查者需測(cè)心率,心率 ＞75次 /min,予口服倍他樂(lè)克 25～50mg,明確倍他樂(lè)克服用禁忌證;知道患者的基礎(chǔ)血壓,測(cè)量體重估算對(duì)比劑使用劑量。(4)心理護(hù)理。根據(jù)患者的年齡、文化程度、檢查情況針對(duì)性提供個(gè)性化護(hù)理。(5)健康宣教。發(fā)放宣傳冊(cè)、卡片,講解檢查注意事項(xiàng)、增強(qiáng)掃描目的,訓(xùn)練患者吸氣、屏氣等。(6)增強(qiáng)掃描前準(zhǔn)備。篩選高危人群,合理選擇對(duì)比劑,簽知情同意書(shū),安置留置針,碘過(guò)敏試驗(yàn),預(yù)防性使用抗過(guò)敏藥,合理水化,對(duì)比劑加溫。

2.2 檢查過(guò)程流程圖的制定

從體位設(shè)計(jì)到檢查結(jié)束 30 min按流程圖的形式設(shè)計(jì)為檢查階段。主要負(fù)責(zé)人是技師和護(hù)士。具體流程:(1)再次查對(duì)。(2)設(shè)計(jì)舒適體位、保暖和防護(hù)。(3)再次訓(xùn)練患者吸氣和屏氣。(4)連接對(duì)比劑注射管道,檢查有無(wú)氣泡,試注水觀察穿刺部位情況。(5)掃描參數(shù)設(shè)計(jì),啟動(dòng)掃描,注射對(duì)比劑。(6)護(hù)士、技師動(dòng)態(tài)觀察注射后的反應(yīng),檢查后觀察 15～30min,拔除留置針,充分水化,離開(kāi)檢查室。

2.3 對(duì)比劑毒副反應(yīng)搶救流程圖的制定

根據(jù)不同種類(lèi)毒副反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、搶救程序及崗位人數(shù)制定搶救流程圖。主要參與人是技師 2名、護(hù)士 1名、醫(yī)師1名。具體流程:(1)醫(yī)師。觀察病情,迅速作出診斷,指揮實(shí)施搶救,根據(jù)患者的情況下達(dá)醫(yī)囑;熟練地進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟擠壓等搶救技術(shù),觀察處理效果。(2)技師。技師 1為掃描者,技師 2為體位擺放者。技師 1:①立即停止注射造影劑、檢查。②通知醫(yī)師、護(hù)士、急診科。③迅速進(jìn)入掃描間,準(zhǔn)備轉(zhuǎn)科平車(chē)(醫(yī)師、護(hù)士、技師共同將患者移至平車(chē))。④維持搶救環(huán)境,保護(hù)好設(shè)備安全,保存使用藥物。⑤負(fù)責(zé)氣道打開(kāi),面罩加壓給氧,觀察呼吸改善情況。⑥負(fù)責(zé)放置心臟按壓板,與醫(yī)師共同完成心肺復(fù)蘇操作。技師 2:①迅速進(jìn)入掃描間,緊急退床,將患者移出掃描架。②檢查床回到方便實(shí)施搶救的位置。③解除患者與設(shè)備的連接。④協(xié)助護(hù)士執(zhí)行搶救醫(yī)囑(心電監(jiān)護(hù)),做好記錄。(3)護(hù)士。①迅速進(jìn)入掃描間,觀察病情,評(píng)估患者,分離管道,保留留置針。②根據(jù)不同的表現(xiàn)果斷處理,當(dāng)發(fā)生嘔吐時(shí),囑患者平臥位、頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,及時(shí)處理嘔吐物,遵醫(yī)囑使用抗過(guò)敏藥。③心理安慰。④當(dāng)發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、過(guò)敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí),保持呼吸道通暢,建立靜脈通道,生命體征監(jiān)測(cè)。遵醫(yī)囑立即靜脈應(yīng)用腎上腺素、抗過(guò)敏藥、補(bǔ)充血容量、使用血管活性藥。⑤當(dāng)發(fā)生呼吸、心跳停止時(shí),觀察復(fù)蘇的有效指征。遵醫(yī)囑糾正酸中毒,快速脫水、頭戴冰帽、冬眠亞低溫療法等保護(hù)大腦細(xì)胞。

2.4 業(yè)務(wù)培訓(xùn)

制定好流程圖后組織科室人員進(jìn)行討論,確定其可行性和實(shí)用性,然后進(jìn)入培訓(xùn)階段。將培訓(xùn)分為四階段,第一階段:增強(qiáng)檢查及對(duì)比劑相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí);第二階段:各檢查室配備完善的搶救藥品和器材及急救技術(shù)模擬訓(xùn)練;第三階段:流程圖學(xué)習(xí)培訓(xùn);第四階段:實(shí)戰(zhàn)演練階段,將所學(xué)到的理論和技術(shù)綜合運(yùn)用,按照流程圖設(shè)計(jì)組織全科醫(yī)師、技師、護(hù)士進(jìn)行演練,對(duì)設(shè)計(jì)中存在的問(wèn)題在實(shí)踐中進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn),不斷完善內(nèi)容。

3 結(jié) 果(表 1)

表1 近三年對(duì)比劑毒副反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

4 討 論

4.1 縮短了搶救時(shí)間

搶救流程圖直觀地顯示了搶救程序,使醫(yī)師、技師、護(hù)士按照分工在最短時(shí)間內(nèi)全面、準(zhǔn)確評(píng)估患者,快速實(shí)施急救措施,避免重復(fù)性操作,使用流程圖前搶救時(shí)間為 8～10min,使用后縮短至 3～5m in,把握了最佳搶救時(shí)機(jī)。

4.2 提高了醫(yī)、護(hù)、技的急救意識(shí)和急救技能

通過(guò)搶救流程圖的設(shè)計(jì)完善了搶救器材和藥品,達(dá)標(biāo)率100%,增強(qiáng)檢查簽字率達(dá)到 100%。由護(hù)士主持每月 1～2次的對(duì)比劑毒副反應(yīng)搶救演練活動(dòng)[1],帶動(dòng)了醫(yī)師、技師在急救方面的突破,具備敏銳的洞察能力,能夠積極應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處理。

4.3 有利于各崗位人員熟悉工作程序,縮短了培訓(xùn)時(shí)間[2]

流程圖系統(tǒng)展示了行增強(qiáng)檢查患者的準(zhǔn)備內(nèi)容和工作細(xì)節(jié),避免環(huán)節(jié)遺漏,尤其為新護(hù)士、實(shí)習(xí)生盡早熟悉增強(qiáng)檢查前的準(zhǔn)備、檢查中的配合、檢查后的觀察及發(fā)生毒副反應(yīng)如何實(shí)施搶救提供了幫助,縮短了新護(hù)士、進(jìn)修生及實(shí)習(xí)生培訓(xùn)時(shí)間。

5 結(jié) 論

人是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)體,對(duì)比劑毒副反應(yīng)相關(guān)因素中人的因素一定程度上大于對(duì)比劑因素,主要與免疫、機(jī)體狀態(tài)、年齡、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、心理因素、環(huán)境因素等有關(guān)。針對(duì)以上存在因素精心設(shè)計(jì)了增強(qiáng)檢查準(zhǔn)備流程圖、增強(qiáng)檢查中流程圖、對(duì)比劑毒副反應(yīng)搶救流程圖。流程圖將文字形式設(shè)計(jì)為圖表式,步驟合理、規(guī)范,內(nèi)容精練、全面,操作層次清楚,易學(xué)習(xí)掌握[3]。在增強(qiáng)檢查準(zhǔn)備流程圖中,從接待患者開(kāi)始就特別注重與患者的交流溝通、詢(xún)問(wèn)病史、高危因素的篩選,根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理、健康宣教,充分做好增強(qiáng)檢查前每一個(gè)細(xì)小的工作,清除誘發(fā)因素,使對(duì)比劑毒副反應(yīng)的發(fā)生率和程度逐年下降。檢查中流程圖又特別注重患者體位、局部、全身的舒適度和機(jī)體防護(hù)的安全,加強(qiáng)使用對(duì)比劑后的動(dòng)態(tài)觀察,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷,有效控制對(duì)比劑毒副反應(yīng)向惡性方向發(fā)展;對(duì)比劑毒副反應(yīng)搶救流程圖針對(duì)不同的毒性反應(yīng)設(shè)計(jì)處理方法,強(qiáng)調(diào)搶救中醫(yī)師、技師、護(hù)士的配合和分工,各有重點(diǎn),搶救流程清晰,把握搶救的最佳時(shí)機(jī),建立起快速反應(yīng)的搶救機(jī)制,提高了對(duì)比劑使用的安全性。

流程圖的制定使各崗位人員通過(guò)流程圖形式直觀地掌握工作的相關(guān)內(nèi)容,促進(jìn)各項(xiàng)工作落到實(shí)處,以達(dá)到規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的要求,徹實(shí)做好檢查前準(zhǔn)備,檢查中的全程觀察,檢查后的護(hù)理,是有效預(yù)防、控制 CM毒副反應(yīng)發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)預(yù)防使CM毒副反應(yīng)控制到最低限度,程度明顯減輕,同時(shí),使工作內(nèi)容細(xì)節(jié)化、具體化、透明化,久而久之已形成一種制度,規(guī)范了護(hù)理行為,加強(qiáng)了對(duì)比劑使用的管理力度,使放射科醫(yī)務(wù)人員急救水平上了一個(gè)臺(tái)階[4]。處理突發(fā)事件有條不紊,快速而有力[5],做到瞬間判斷、正確評(píng)估、果斷處置,提高了放射科整體服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量,因此流程圖管理在對(duì)比劑毒副反應(yīng)預(yù)防與急救處理中的應(yīng)用具有重要的臨床價(jià)值。

[1] 李 雪,陳金華,陳 蓉.情景演練在對(duì)比劑毒副反應(yīng)急救培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(7):56.

[2] 陳海燕.工作流程圖的制定在臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志,2006,36(10):50-51.

[3] 崔 莉,陳 鵬,王 霞.心跳驟停搶救流程圖在急癥科教學(xué)中的實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(23):50-52.

[4] 陳 鵬,崔 莉,王 霞.呼吸心跳驟停病人搶救工作流程圖在急診搶救中的應(yīng)用[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2004,11(12):23-24.

[5] 黃維梅,羅 焰,陳其先.急救護(hù)理流程圖在院前急救中的應(yīng)用[J].臨床誤診誤治,2009,22(5):89-90.