徐暉 覃愛平

試管嬰兒技術(shù)的誕生與發(fā)展為許多不孕夫婦帶來了福音。但是，其成功率始終保持在40%左右，長(zhǎng)久無法提高。如何獲得高質(zhì)量、數(shù)目恰當(dāng)?shù)穆炎樱瑫r(shí)達(dá)到胚胎與子宮內(nèi)膜種植窗口同步化，以獲得良好的妊娠結(jié)局是目前眾多研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。本文通過回顧性比較注射HCG日不同孕酮水平中多種臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)局的差異，探討控制性超排卵中血清性激素含量的合理調(diào)控，以提高妊娠率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本中心2006年11月至2008年11月接受IVF-ET和單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射術(shù)(ICSI)的不孕癥患者741例。所有病例均滿足以下條件:①年齡≤45歲;②排除重度子宮內(nèi)膜異位癥;③排除重度輸卵管積水;④排除因預(yù)防重度或重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)而暫緩移植的病例;⑤有完整資料的病例。不孕原因包括輸卵管盆腔因素、男性因素、子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)、排卵障礙、不明原因、夫妻雙方原因。

1.2 治療方法 垂體降調(diào)節(jié)及促排卵方案①常規(guī)黃體期長(zhǎng)方案:治療前1周期的黃體中期(18～22 d)，給予達(dá)菲林0.8～1.3 mg降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)后月經(jīng)第2天測(cè)定血清FSH、LH、E2水平，超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，當(dāng)各項(xiàng)指標(biāo)提示降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)(陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡直徑＜10 mm，子宮內(nèi)膜厚度＜5 cm，血清 FSH ＜5 miu/m l，LH ＜ 5 m IU/ml，血清 E2＜50pg/m l)，開始每日注射rhFSH(Serono公司生產(chǎn))和(或)HMG(麗珠集團(tuán)生產(chǎn))，當(dāng)2～3個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，停rhFSH或HMG;②短方案:月經(jīng)周期第2天用GnRH-a 0、1mg/隔日應(yīng)用，第3天加用FSH和(或)HMG至注射hCG日，F(xiàn)SH和 HMG劑量根據(jù)患者年齡、卵巢儲(chǔ)備能力確定;陰道B超及血清性激素監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，當(dāng)2～3個(gè)卵泡直徑 ≥18 mm時(shí)停用Gn;③超長(zhǎng)方案:子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡或穿刺術(shù)后或多發(fā)性子宮肌瘤者月經(jīng)第1～5天開始肌內(nèi)注射醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林)3.75mg，每月1次，共1～3次，并于末次注射達(dá)菲林28～30 d后，B超了解卵巢竇卵泡數(shù)目，并查血清FSH＜5 U/L，LH＜5 U/L，E2＜50 pg/L時(shí)達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，開始每日注射rhFSH和(或)HMG，當(dāng)2～3個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，停rhFSH或HMG。以上三種方案均在停用Gn當(dāng)晚9:00～9:30時(shí)半注射絨毛膜促性腺激素(HCG)10000 m IU。36 h后行陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)，取出卵子培養(yǎng)4～6 h，行體外受精I(xiàn)VF或ICSI，胚胎培養(yǎng)第3天選擇2～3枚優(yōu)質(zhì)胚胎移植，黃體支持使用黃體酮注射液，或加用HCG。移植術(shù)后14 d驗(yàn)?zāi)蚧蜓?HCG，如果尿HCG呈陽性或血β2HCG＞10 IU/L，初步診斷為生化妊娠，于移植后4～6周B超檢查顯示宮內(nèi)孕囊并見胎心搏動(dòng)便可確定為臨床妊娠。

1.3 激素測(cè)定 注射hCG日及ET日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，2000 r/min 離心15 min，取上層血清 2 ml，采用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的AccessImmunoassay Systerm DX1800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及免疫化學(xué)發(fā)光試劑盒檢測(cè)E2，LH，P。批內(nèi)變異系數(shù)＜5%，批間變異系數(shù)＜7%。當(dāng)天各項(xiàng)性激素質(zhì)控均正常。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療前1周期，月經(jīng)第2天空腹測(cè)定血清FSH、LH、E2、睪酮(T)值、竇泡數(shù)(AFC)，了解患者卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)和儲(chǔ)備功能。②統(tǒng)計(jì)HCG注射日Gn用量、Gn天數(shù)、≥14 mm卵泡數(shù)。③檢測(cè)HCG注射日血清LH、E2、P。④統(tǒng)計(jì)獲卵數(shù)、受精數(shù)、2PN數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植胚胎數(shù)、是否妊娠及孕囊個(gè)數(shù)。

1.5 分組標(biāo)準(zhǔn) 用ROC曲線所得臨界值將HCG日孕酮及E2/P各分成兩組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，臨界點(diǎn)的確定采用ROC曲線法，兩均數(shù)間比較用t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 總觀察周期741個(gè)，年齡20～45歲，平均31.65歲。不育年限0.17年至25年，平均5.62年。不孕原因:輸卵管盆腔因素641周期、男方因素62周期、子宮內(nèi)膜異位癥21周期、排卵障礙因素1周期、不明原因2周期、雙方因素14周期。臨床妊娠率38.33%。在年齡、不孕年限、助孕方式、助孕方案、原發(fā)/繼發(fā)、IVF周期方面各組之間均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

2.2 樣本分組 據(jù)ROC曲線將HCG日孕酮值分為兩組:孕酮水平≥1.04組(A組)與＜1.04組(B組)。敏感度0.684，特異度0.586。HCG日E2/P值亦分為兩組:E2/P水平≥1.51組(A1組)與＜1.51組(B1組)。敏感度0.651，特異度0.751。(ROC曲線見圖1與表2)。

圖1

表1 hCG日不同孕酮水平的臨床及促排卵情況

2.3 促排卵情況及其結(jié)局的比較 孕酮水平≥1.04組與＜1.04組間基礎(chǔ) E2［前者基礎(chǔ) E2為(62.0±32.1)，后者為(53.44±24.23)］，AFC(兩組的竇泡數(shù)基本相同)，Gn總量［前者為(12.49±2.23)，后者為(12.1±2.67)］，HCG 日≥14 mm卵泡數(shù)［前者為(10.96±5.03)，后者為(8.87±5.02)］、HCG日E2［前者為(3654.21±2464.25)，后者為(2189.82±1704.94)］、HCG 日 E2/P［前者為(2.17 ±1.44)，后者為(3.12±2.35)］、臨床妊娠率(前者為 33.8%，后者為46.6%)等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.5)。而基礎(chǔ)FSH、LH、T，Gn天數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度等的差異均無顯著性(P＞0.05)(見表1)。

2.4 各組間實(shí)驗(yàn)室結(jié)局的比較 HCG日孕酮水平≥1.04組與＜1.04組間獲卵數(shù)［前者為(12.66±6.98)，后者為(9.99±5.48)］、2PN 數(shù)［前者為(8.05±4.24)，后者為(6.6±4.03)］、優(yōu)胚數(shù)［前者為(5.41±3.66)，后者為(4.39±3.34)］等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.5)。移植胚胎數(shù)、受精率、卵裂率，植入率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表2)。

3 討論

卵泡晚期血清孕酮水平升高是否影響IVF結(jié)局，一直存在很大的爭(zhēng)議。

本分析顯示:注射HCG日孕酮≥1.04組臨床妊娠率(33.8%)遠(yuǎn)小于孕酮＜1.04組(46.6%)，兩者間差異有顯著性。早些年就有許多學(xué)者研究認(rèn)為，HCG日高孕酮會(huì)降低IVF-ET成功率.原因可能在于，HCG日血清P濃度的增高與LH的顯著增高有關(guān)。Bosch［1］認(rèn)為注射HCG日孕酮水平≥1.2ng/m l就視為出現(xiàn)了提前黃素化，發(fā)生率為38.3%，IVF的著床率和妊娠率顯著下降。Huirne JA等［2］也認(rèn)為，孕酮水平升高代表“過早黃素化”(prematureluteinization)發(fā)生，會(huì)降低卵子質(zhì)量，影響 IVF結(jié)局。鐘依平［3］、葉虹［4］等認(rèn)為這一時(shí)期孕酮水平≥3.0ng/m l，臨床妊娠率下降。徐玉萍［5］、李麗斐［6］等亦發(fā)現(xiàn)觀察與調(diào)控血清性激素含量非常重要。Harada等研究發(fā)現(xiàn)，血清孕酮升高在對(duì)應(yīng)用GNRH-A降調(diào)及HMG促卵泡生長(zhǎng)的患者中也出現(xiàn)，說明孕酮升高與內(nèi)源性的LH峰無關(guān)，可能是由于顆粒細(xì)胞對(duì)COH過于敏感。

表3 hCG日不同P水平的實(shí)驗(yàn)室結(jié)局比較情況

另有學(xué)者有不同看法，F(xiàn)anchin等［7］通過對(duì)贈(zèng)卵治療的研究報(bào)告，HCG注射日血清孕酮水平升高≥2.86nmol/L組與＜2.86nmol/L組比，獲得的卵母細(xì)胞受精率、卵裂率無明顯差異，受卵者的種植率、臨床妊娠率也沒有差異，提示孕酮水平升高對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量影響不明顯，而是影響子宮內(nèi)膜容受性。Urman.B等［8］認(rèn)為注射 HCG當(dāng)天增高的孕酮對(duì)胚胎著床無不良影響。GivensCR等［9］分析189個(gè)周期HCG日孕酮水平，低于0.9ng/m l的患者中，受精率明顯增高，但與高于0.9 ng/ml患者比較，兩組的臨床結(jié)局沒有意義。F.Ubaldi［10］等在1275個(gè)ICSI周期的研究中發(fā)現(xiàn)，HCG日P＞1.0ng/ml組(妊娠率53%)遠(yuǎn)較P＜1.0ng/ml組(妊娠率25%)高。Doldi N等［11］在分析PCOS患者HCG日孕酮水平和IVF結(jié)局關(guān)系時(shí)得出，P高于1.2ng/ml組妊娠率較高。Martinez F等也根據(jù)ROC曲線將HCG日P水平分兩組，切入點(diǎn)為0.9 ng/ml，得出據(jù)HCG日孕酮水平不能預(yù)測(cè)臨床妊娠結(jié)局。Fanchin［7］等認(rèn)為不同孕酮水平獲卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)無差別，但孕酮水平升高2.86～3.18 nmol/l并持續(xù)2 d，可使子宮內(nèi)膜提早向分泌期改變，從而使種植窗提前，影響胚胎種植。我們的研究結(jié)果顯示，注射HCG日孕酮高對(duì)胚胎質(zhì)量并無影響，孕酮≥1.04組2PN數(shù)，優(yōu)胚數(shù)均較孕酮＜1.04組多，而受精率，卵裂率，植入率間差異均無顯著性。所以，我們也認(rèn)為注射HCG日孕酮高會(huì)改變子宮內(nèi)膜容受性，使胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜不同步，從而影響IVF臨床妊娠率，影響IVF結(jié)局。

我們?cè)诒狙芯恐羞€觀察到，注射HCG日血清孕酮≥1.04組與孕酮＜1.04組的竇卵泡數(shù)目基本相等，但是孕酮高組的HCG日E2，≥14 mm卵泡數(shù)目，以及獲卵數(shù)等明顯高于孕酮低組，兩組間比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，我們認(rèn)為注射HCG日血清孕酮濃度增高可能是由于在超促排卵的過程中刺激的卵泡數(shù)目過多造成。因此，我們比較了這兩組間注射HCG日每≥14 mm卵泡孕酮值，結(jié)果兩組間比較無顯著意義，但是我們的結(jié)果顯示的是孕酮高組的每≥14 mm卵泡孕酮值(0.21±0.24)明顯高于孕酮低(0.17±0.18)組。這說明，注射HCG日血清孕酮升高非單因素造成，也許是刺激的卵泡數(shù)過多，也有可能如Doldi.N等［11］所述是大劑量外源性FSH促使卵巢類固醇合成途徑遭到某種程度破壞所致。

4 結(jié)論

注射HCG日孕酮≥1.04組臨床妊娠率(33.8%)小于孕酮＜1.04組(46.6%)，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HCG日E2/P比值降低不利于IVF結(jié)局。為提高IVF臨床妊娠率，我們可以①當(dāng)HCG注射日孕酮水平明顯增高時(shí)，考慮取消新鮮胚胎移植，擇期行冷凍胚胎移植;②在COH過程中避免獲卵太多，8～10個(gè)卵對(duì)IVF結(jié)局更好;③注意觀測(cè)COH過程中E2/P值，E2/P值過低，P值過高時(shí)，結(jié)合B超情況可以考慮提前注射HCG。

［1］ Bosch E，Valencia I，Escudero E，et al.Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome.Fertil Steril，2003，80:1444-1449．

［2］ Huirne JA，van Loenen AC，Schats R，etal.Dose-finding study of daily GnRH antagonist for the prevention in LH and premature LH surges in IVF/ICSIpatients:optimal changes in LH and progesterone for clinical pregnancy.Hum Reprod，2005，20(2):359-367．

［3］ 鐘依平，周燦權(quán)，莊廣倫，等．血清孕酮水平對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響．中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002;23(2):124-126．

［4］ 葉虹，黃國(guó)寧，裴麗，等．控制性超排卵中血清孕酮水平升高對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響。實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(5):285-287．

［5］ 徐玉萍，曹云霞，叢林，等．人絨毛膜促性腺激素日孕酮水平對(duì)胚胎發(fā)育及體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響。生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(4):255-258．

［6］ 李麗斐，張學(xué)虹，趙麗暉，等．血清性激素含量與體外受精-胚胎移植結(jié)局的關(guān)系分析．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，12(22):921-923．

［7］ Fanchin，RighiniC，Olivenne，et al．Premature progesteroe elevation does not alter oocyte quality in in Vitro fertilization.Fertil Steril，1996:65:1178-1183．

［8］ Urman B，Alatas C，Aksoy S，et al.Elevated serum progesterone level on the day of human chorionic gonadotropin administration does not adversely affect implantation rates after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer.Fertil Steril，1999，72(6):975-979．

［9］ Givens CR，Schriock ED，Dandekar PV，et al.Elevated serum progesterone levels on the day of human chorionic gonadotropin administration do not predict outcome in assisted reproduction cycles.Fertil Steril，1994，62:1011-1017．

［10］ Ubaldi F，Camus M，Smitz J，et al.Premature luteinization in in vitro fertilization cycles using onadotropin-releasing hormone agonist(GnRH-a)and recombinant follicle-stimulating hormone(FSH)and GnRH-a and urinary FSH.Fertil Steril，1996，66(2):275-280．

［11］ Doldi N，Marsiglio E，Destefani A，et al.Elevated serum progesterone on the day of HCG administration in IVF isassociated with a higher pregnancy rate in polycystic ovary syndrome.Hum Reprod，1999，14:601-605．