陳淑霞

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastie syndromes，MDS)是一組以難治性全血細胞減少，并有血細胞質、量異常和高風險發(fā)展成急性白血病為特征的惡性克隆造血干細胞?。?］。其骨髓衰竭可能與骨髓血管生成增加、T細胞介導的自身免疫性骨髓抑制等因素有關。目前采用免疫抑制劑環(huán)孢素(CsA)和免疫調節(jié)劑沙利度胺(thalidomide)取得一定的臨床效果，為了能夠進一步探討不同方案在骨髓增生異常綜合征中的療效，我們對此進行了研究，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2010年6月收治的骨髓增生異常綜合征45例，其中男29例，女16例，年齡31～72歲，平均53.6歲;按照世界衛(wèi)生組織(WHO)分類標準［2］分為，難治性貧血(RA)型35例，環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAs)型7例，5q·綜合征3例，按照國際預后評分系統(tǒng)(IP-ss)評分均為低危組。

1.2 方法

1.2.1 分組 45例骨髓增生異常綜合征分為治療組23例，

對照組22例，兩組在年齡、性別、疾病分類、疾病程度上無差異，具有可比性。

1.2.2 治療方法 基礎治療:康力隆6mg/d，分3次口服;維甲酸(ATRA)30 mg/d，分3次口服;維生素B6600 mg/d，分3次口服;部分患者加用促紅細胞生成素(EPO)3000 U/d.每周3次，漸減量。

對照組在基礎治療基礎上加用CSA治療，起始劑量為3 mg/(kg-d)，口服，2周后檢測血csA質量濃度，根據血藥質量濃度調整用藥劑量，使血藥質量濃度維持在100～400μg/L;治療采用基礎治療加用CSA聯(lián)合沙利度胺治療，CSA用法同對照組組，沙利度胺起始劑量為200 mg/d，每日睡前口服，無明顯不良反應則每周遞增100 mg，最大劑量為600 mg/d。

1.2.3 臨床療效 療效標準按照張之南主編《血液病診斷及療效標準》(第二版)中所制定的國內MDS療效標準［3］?；揪徑?貧血、出血癥狀消失，外周血血紅蛋白達到1×109/L，白細胞達到4×109/L，血小板達到(80～100)×109/L，分類無幼稚細胞:骨髓中原始+早幼細胞＜5%，維持至少半年。部分緩解:貧血及出血癥狀消失，3系血細胞有一定改善，外周血原始+早幼細胞＜5%，骨髓中原始+早幼細胞較前減少50%，至少維持3個月。進步:貧血及出血癥狀好轉，不輸血而血紅蛋白較治療前1個月的常見值增加30 g/L，原始+早幼細胞數(shù)減少。無效:經充分治療不能達到上述標準者。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組病例連續(xù)治療6個月后參照臨床療效評定標準進行臨床療效評定，治療組基本緩解10例，部分緩解5例;對照組基本緩解4例，部分緩解4例;具體見表1。

表1 兩組臨床療效(例，%)

3 討論

骨髓增生異常綜合征治療較為復雜，誘導細胞分化成熟，恢復造血功能，抑制細胞凋亡，消滅異常克隆是治療的關鍵。異基因造血干細胞移植是惟一能夠治愈MDS的手段，但由于受HLA配型相合供者來源、患者一般狀況等各種條件限制，僅少數(shù)患者能從中獲益。其他有關MDS的治療手段中，誘導分化、小劑量化療、細胞因子等臨床治療方案，治療反應率低;標準強誘導化療的緩解率又低，病死率高，尤其是老年人對化療耐受性更差，與單純支持治療相比生存無明顯改善。

骨髓增生異常綜合征特征性全血細胞減少的病因尚未明了，但大多數(shù)學者認為流產性生長是MDS前體細胞的固有特性.無效造血是由于細胞通過凋亡而發(fā)生成熟前髓內死亡所致。但現(xiàn)在已經認同MDS與再生障礙性貧血(AA)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)同樣為骨髓衰竭性疾病。導致MDS造血衰竭的原因之一是MDS自身細胞毒T淋巴細胞(TCLs)對MDs造血克隆有選擇性免疫攻擊作用［4］。

CSA是目前臨床常應用的免疫抑制劑，它可通過阻止T細胞激活及TNF、IFN等造血負調控因子介導的細胞凋亡發(fā)揮免疫抑制作用，體外實驗顯示CsA對MDS患者的cFu-GM、cFu·E有明顯促增殖效應。

沙利度胺是一種免疫抑制劑，具有免疫調節(jié)作用，可抑制細胞克隆性增殖;具有抗細胞因子作用，抑制腫瘤壞死因子及其他抑制造血的生長因子生成;同時還有抗新生血管生成作用，因此將其應用于造血系統(tǒng)惡性腫瘤及其他實體瘤，有較好的效果［5］。沙利度胺的免疫調節(jié)及抗血管新生作用適用于治療多種血液系統(tǒng)腫瘤，近年來被用于治療MDS。沙立度胺的不良反應主要有乏力、嗜睡，便秘，水腫，肌肉痛、皮疹，血小板減少等，反應少而輕，經對癥處理均能繼續(xù)服藥治療。

CSA與沙利度胺聯(lián)合應用提高療效，前者為免疫抑制劑，后者為免疫調節(jié)劑，二者可能有協(xié)同作用。沙利度胺還可能通過激活生理性代償機制和減少凋亡而刺激紅細胞生成［6］。通過對兩組病例進行觀察，CSA聯(lián)合沙利度胺治療組總有效率78.26%，明顯優(yōu)于單純CSA治療的對照組總有效率45.45%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)?？傊珻SA聯(lián)合沙利度胺治療骨髓增生異常綜合征，臨床效果顯著提高，毒副作用少，患者耐受性好，應用方便等優(yōu)點。

［1］ 陳書長.低危MDs的治療進展.癌癥進展雜志，2005，3(3):282-286．

［2］ 王荷花，郝玉書，肖志堅.髓系腫瘤世界衛(wèi)生組織(WHO)分類.國外醫(yī)學(輸血及血液學分冊)，2003，26(2):99-107．

［3］ 管梅.環(huán)孢素A在骨髓增生異常綜合征中的應用.中國實驗血液學雜志，2003，11(6):678，80．

［4］ 肖志堅，郝五書.骨髓增生異常綜合征的診斷和治療.中華血液學雜志，2004，25(1):61-62．

［5］ 徐澤鋒，李睿，張莉.環(huán)孢素A單獨或聯(lián)合沙利度胺治療骨髓增佳異常綜合征 .中國實用內科雜志，2006，26(20):1610-1612．

［6］ 徐澤鋒，秦鐵軍，張悅環(huán)．孢素聯(lián)合沙利度胺治療骨髓增生異常綜合征．中華血液學雜志，2010，31(7):452．