易海峰

肺癌患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭時(shí)，由于基礎(chǔ)疾病的預(yù)后不良，患者及家屬絕大多數(shù)放棄插管行機(jī)械通氣;實(shí)際上，肺癌患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭的病生理學(xué)原因是極其復(fù)雜的，并非所有呼吸衰竭都不可逆，而臨床準(zhǔn)確判斷其是否可逆是很困難的。無創(chuàng)機(jī)械通氣為這樣的患者提供了一種可能的選擇?；谝陨峡紤]，我們以無創(chuàng)機(jī)械通氣的方式給予這類患者呼吸支持，并與傳統(tǒng)的姑息治療對(duì)比研究，來探討對(duì)此方式的臨床意義和評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 我科2007年1月至2010年4月間，所有經(jīng)病理證實(shí)的肺癌患者，篩除原有慢性阻塞性肺病、哮喘者，篩除原有嚴(yán)重心臟病和典型心功能不全者，出現(xiàn)急性呼吸衰竭，吸氧5L/min氧流量下，PaO2＜60 mm Hg納入研究。共有26例患者接受了無創(chuàng)機(jī)械通氣，連續(xù)收集同期內(nèi)符合上述條件而未接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者30例作對(duì)照。

1.1.1 治療組 我科2007年1月至2010年4月接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的肺癌患者急性呼吸衰竭病例26例，其中24例PaCO2＜ 5．33 kPa，2 例 PaCO2＞ 5．33 kPa，最高 PaCO2=7．3 kPa。

1.1.2 對(duì)照組 同期肺癌患者急性呼吸衰竭未行機(jī)械通氣病例30例，其中 26 例 PaCO2＜5．33 kPa，4 例 PaCO2＞5．33 kPa，最高 PaCO2=7．3 kPa。

1.2 方法

1.2.1 治療組 采用SMARTAIR ST無創(chuàng)呼吸機(jī)，根據(jù)患者情況給予個(gè)體化通氣支持方案，一般采用PSV模式，設(shè)定潮氣量300～500m l，吸氣壓10～20 cmH2O，呼氣壓4～12 cmH2O。痰多者每2～4 h摘下面罩排痰一次。撤機(jī)3 d以上血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定不需機(jī)械通氣為撤機(jī)成功。

1.2.2 對(duì)照組 持續(xù)吸氧以維持氧飽和度90%為基準(zhǔn)控制氧流量。

1.2.3 觀察方法 處理前及處理后2 h個(gè)在動(dòng)脈血一次行血?dú)夥治?，采用配?duì)資料t檢驗(yàn)，對(duì)比處理前后 PaCO2、PaCO2、pH的變化，統(tǒng)計(jì)兩組7 d死亡率，采用χ2檢驗(yàn)，比較兩組間的差異。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對(duì)照組的基礎(chǔ)情況對(duì)比，見表1。對(duì)比分析顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，提示兩組基礎(chǔ)情況具有可比性。

2.2 治療組與對(duì)照組治療后有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)對(duì)比 見表2。無創(chuàng)機(jī)械通氣后PaO2顯著升高(P＜0．05)，PaCO2雖有下降，但差異無顯著性(P＜0．05)，6例成功撤機(jī)，20例死亡，最短上機(jī)時(shí)間7 h，最長(zhǎng)8 d，一周死亡率76．92%。對(duì)照組一周死亡率100%(P＜0．05)。

表1 治療組與對(duì)照組的基礎(chǔ)情況對(duì)比

表2 治療組與對(duì)照組治療后有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)對(duì)比

3 討論

肺癌患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭的病生理學(xué)原因是復(fù)雜的，包括淋巴管炎、淋巴回流受阻、肺血管栓塞、微血栓栓塞、肺葉段不張、急性肺損傷、感染、心源性肺水腫、支氣管痙攣、肺活動(dòng)空間受限等。有些因素是“可逆的”，準(zhǔn)確判斷其是否可逆或可逆因素占多大比例比較困難?；颊呒凹覍俳^大多數(shù)放棄插管行機(jī)械通氣。對(duì)這種情況，無創(chuàng)機(jī)械通氣可能成為可選擇的最有力的呼吸支持措施。但這方面的臨床資料相當(dāng)缺少，無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)這種患者是否有價(jià)值尚不清楚。無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)血液腫瘤呼吸衰竭患者可提高生存率和降低感染率，而病因可逆的呼吸衰竭實(shí)體腫瘤患者很可能獲益［1］。

已有一些探索，Cuomo A等［2］對(duì)晚期腫瘤合并呼吸衰竭患者予以無創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持，57%獲得成功。幸存下來的患者在一年后仍有存活者。

本研究收集病例大多為Ⅰ型呼吸衰竭病例，關(guān)于無創(chuàng)機(jī)械通氣在低氧型急性呼吸衰竭中的價(jià)值并不象其在高碳酸型急性呼吸衰竭那樣確定?；谀壳暗呐R床資料，無創(chuàng)機(jī)械通氣在低氧型急性呼吸衰竭病例中失敗率達(dá)30%至50%;并不予以常規(guī)推薦［3-4］。但在此類患者中無創(chuàng)機(jī)械通氣仍有應(yīng)用的價(jià)值，更合理的使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，明確其應(yīng)用和終止的指標(biāo)是許多研究致力的目標(biāo)。Ferrer M等［5］在低氧型急性呼吸衰竭病例中比較了無創(chuàng)機(jī)械通氣與高流量吸氧，結(jié)果顯示無創(chuàng)機(jī)械通氣較高流量吸氧減少了插管風(fēng)險(xiǎn)，降低了膿毒性休克發(fā)生率，降低了死亡率，動(dòng)脈血氧改善更高。Ucgun I等［6］在急性呼吸窘迫綜合征中的研究觀察到，無創(chuàng)機(jī)械通氣成功組相比于失敗組，24 h氧合指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為如果在第一個(gè)24 h不能看到氧合的改善，則應(yīng)該停止無創(chuàng)機(jī)械通氣而直接插管行機(jī)械通氣。

本研究顯示，無創(chuàng)機(jī)械通氣組2 h血氧改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，一周死亡率明顯低于對(duì)照組。我們認(rèn)為對(duì)肺癌呼吸衰竭患者行無創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持的意義有:①可望獲得暫時(shí)的病情改善，為針對(duì)可能存在的可逆性因素調(diào)整治療方案贏得時(shí)間。②如果導(dǎo)致呼吸衰竭的主要因素可逆，則可能獲得相對(duì)較長(zhǎng)的生存期延長(zhǎng)。

［1］ Nava S，Cuomo AM．Acute respiratory failure in the cancer patient:the role of non-invasivemechanical ventilation．Crit Rev Oncol Hematol，2004，51(2):91-103．

［2］ Cuomo A，Delmastro M，Ceriana P，et al．Noninvasivemechanical ventilation as a palliative treatmentof acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer．Palliat Med，2004，18(7):602-610．

［3］ Sch?nhofer B，Kuhlen R，Neumann P，et al．Clinical practice guideline:non-invasivemechanical ventilation as treatment of acute respiratory failure．Dtsch Arztebl Int，2008，105(24):424-33．

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組．《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì)．無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(2):86-98．

［5］ Ferrer M，Esquinas A，Leon M，et al．Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure:a randomized clinical trial．Am JRespir Crit Care Med，2003，15，168(12):1438-1444．

［6］ U?gun I，Yildirim H，Metinta?M，et al．The efficacy of non-invasive positive pressure ventilation in ARDS:a controlled cohort study．Tuberk Toraks，2010，58(1):16-24．