易海峰

肺癌患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭時，由于基礎疾病的預后不良，患者及家屬絕大多數(shù)放棄插管行機械通氣;實際上，肺癌患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭的病生理學原因是極其復雜的，并非所有呼吸衰竭都不可逆，而臨床準確判斷其是否可逆是很困難的。無創(chuàng)機械通氣為這樣的患者提供了一種可能的選擇?；谝陨峡紤]，我們以無創(chuàng)機械通氣的方式給予這類患者呼吸支持，并與傳統(tǒng)的姑息治療對比研究，來探討對此方式的臨床意義和評價其效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 我科2007年1月至2010年4月間，所有經(jīng)病理證實的肺癌患者，篩除原有慢性阻塞性肺病、哮喘者，篩除原有嚴重心臟病和典型心功能不全者，出現(xiàn)急性呼吸衰竭，吸氧5L/min氧流量下，PaO2＜60 mm Hg納入研究。共有26例患者接受了無創(chuàng)機械通氣，連續(xù)收集同期內(nèi)符合上述條件而未接受無創(chuàng)機械通氣的患者30例作對照。

1.1.1 治療組 我科2007年1月至2010年4月接受無創(chuàng)機械通氣的肺癌患者急性呼吸衰竭病例26例，其中24例PaCO2＜ 5．33 kPa，2 例 PaCO2＞ 5．33 kPa，最高 PaCO2=7．3 kPa。

1.1.2 對照組 同期肺癌患者急性呼吸衰竭未行機械通氣病例30例，其中 26 例 PaCO2＜5．33 kPa，4 例 PaCO2＞5．33 kPa，最高 PaCO2=7．3 kPa。

1.2 方法

1.2.1 治療組 采用SMARTAIR ST無創(chuàng)呼吸機，根據(jù)患者情況給予個體化通氣支持方案，一般采用PSV模式，設定潮氣量300～500m l，吸氣壓10～20 cmH2O，呼氣壓4～12 cmH2O。痰多者每2～4 h摘下面罩排痰一次。撤機3 d以上血氣指標穩(wěn)定不需機械通氣為撤機成功。

1.2.2 對照組 持續(xù)吸氧以維持氧飽和度90%為基準控制氧流量。

1.2.3 觀察方法 處理前及處理后2 h個在動脈血一次行血氣分析，采用配對資料t檢驗，對比處理前后 PaCO2、PaCO2、pH的變化，統(tǒng)計兩組7 d死亡率，采用χ2檢驗，比較兩組間的差異。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組的基礎情況對比，見表1。對比分析顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，提示兩組基礎情況具有可比性。

2.2 治療組與對照組治療后有關醫(yī)療指標對比 見表2。無創(chuàng)機械通氣后PaO2顯著升高(P＜0．05)，PaCO2雖有下降，但差異無顯著性(P＜0．05)，6例成功撤機，20例死亡，最短上機時間7 h，最長8 d，一周死亡率76．92%。對照組一周死亡率100%(P＜0．05)。

表1 治療組與對照組的基礎情況對比

表2 治療組與對照組治療后有關醫(yī)療指標對比

3 討論

肺癌患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭的病生理學原因是復雜的，包括淋巴管炎、淋巴回流受阻、肺血管栓塞、微血栓栓塞、肺葉段不張、急性肺損傷、感染、心源性肺水腫、支氣管痙攣、肺活動空間受限等。有些因素是“可逆的”，準確判斷其是否可逆或可逆因素占多大比例比較困難?；颊呒凹覍俳^大多數(shù)放棄插管行機械通氣。對這種情況，無創(chuàng)機械通氣可能成為可選擇的最有力的呼吸支持措施。但這方面的臨床資料相當缺少，無創(chuàng)機械通氣對這種患者是否有價值尚不清楚。無創(chuàng)機械通氣對血液腫瘤呼吸衰竭患者可提高生存率和降低感染率，而病因可逆的呼吸衰竭實體腫瘤患者很可能獲益［1］。

已有一些探索，Cuomo A等［2］對晚期腫瘤合并呼吸衰竭患者予以無創(chuàng)機械通氣呼吸支持，57%獲得成功。幸存下來的患者在一年后仍有存活者。

本研究收集病例大多為Ⅰ型呼吸衰竭病例，關于無創(chuàng)機械通氣在低氧型急性呼吸衰竭中的價值并不象其在高碳酸型急性呼吸衰竭那樣確定。基于目前的臨床資料，無創(chuàng)機械通氣在低氧型急性呼吸衰竭病例中失敗率達30%至50%;并不予以常規(guī)推薦［3-4］。但在此類患者中無創(chuàng)機械通氣仍有應用的價值，更合理的使用無創(chuàng)機械通氣，明確其應用和終止的指標是許多研究致力的目標。Ferrer M等［5］在低氧型急性呼吸衰竭病例中比較了無創(chuàng)機械通氣與高流量吸氧，結(jié)果顯示無創(chuàng)機械通氣較高流量吸氧減少了插管風險，降低了膿毒性休克發(fā)生率，降低了死亡率，動脈血氧改善更高。Ucgun I等［6］在急性呼吸窘迫綜合征中的研究觀察到，無創(chuàng)機械通氣成功組相比于失敗組，24 h氧合指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，認為如果在第一個24 h不能看到氧合的改善，則應該停止無創(chuàng)機械通氣而直接插管行機械通氣。

本研究顯示，無創(chuàng)機械通氣組2 h血氧改善明顯優(yōu)于對照組，一周死亡率明顯低于對照組。我們認為對肺癌呼吸衰竭患者行無創(chuàng)機械通氣呼吸支持的意義有:①可望獲得暫時的病情改善，為針對可能存在的可逆性因素調(diào)整治療方案贏得時間。②如果導致呼吸衰竭的主要因素可逆，則可能獲得相對較長的生存期延長。

［1］ Nava S，Cuomo AM．Acute respiratory failure in the cancer patient:the role of non-invasivemechanical ventilation．Crit Rev Oncol Hematol，2004，51(2):91-103．

［2］ Cuomo A，Delmastro M，Ceriana P，et al．Noninvasivemechanical ventilation as a palliative treatmentof acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer．Palliat Med，2004，18(7):602-610．

［3］ Sch?nhofer B，Kuhlen R，Neumann P，et al．Clinical practice guideline:non-invasivemechanical ventilation as treatment of acute respiratory failure．Dtsch Arztebl Int，2008，105(24):424-33．

［4］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組．《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會．無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(2):86-98．

［5］ Ferrer M，Esquinas A，Leon M，et al．Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure:a randomized clinical trial．Am JRespir Crit Care Med，2003，15，168(12):1438-1444．

［6］ U?gun I，Yildirim H，Metinta?M，et al．The efficacy of non-invasive positive pressure ventilation in ARDS:a controlled cohort study．Tuberk Toraks，2010，58(1):16-24．