莫雄革 彭維波 羅群強(qiáng) 周傳曉

Pilon骨折因累及踝關(guān)節(jié)脛骨負(fù)重面而產(chǎn)生不同程度關(guān)節(jié)面受損，并發(fā)癥和合并癥發(fā)生率高，且脛骨遠(yuǎn)端供血差，軟組織覆蓋少，缺乏良好的保護(hù)，因此，一直被臨床認(rèn)為是難治療的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。我院自2008年1月至2010年8月，應(yīng)用鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折21例，療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例;年齡21～68歲。閉合性骨折13例，開放性骨折8例，致傷原因:高處墜落傷10例，交通事故傷6例，重物砸傷2例，扭傷2，摔馬傷1例;均為脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。按Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型9例;合并腓骨骨折18例。手術(shù)時(shí)間:開放性骨折8例12 h以內(nèi)手術(shù)清創(chuàng)，其中5例8 h內(nèi)一期清創(chuàng)內(nèi)固定，有3例開放性骨折因軟組織條件差及傷后時(shí)間超過8 h而僅予創(chuàng)面清創(chuàng)并于傷后12～14 d手術(shù)內(nèi)固定;閉合性骨折13例于傷后7～14 d手術(shù)內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法 開放性骨折8例中5例于傷后8 h內(nèi)行急診手術(shù)內(nèi)固定，有3例為傷后8 h以上而予創(chuàng)面清創(chuàng)閉合傷口并傷后12～14 d骨折切開內(nèi)固定;閉合性骨折均先予石膏、支具外固定，或跟骨牽引，患肢抬高，脫水劑消腫治療，局部明顯消腫、張力性水泡消失或皮膚挫傷愈合后手術(shù)，約為傷后7～14 d手術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉，伴有腓骨骨折的術(shù)中先行腓骨骨折固定，常規(guī)選用后外側(cè)切口，與脛骨切口距離應(yīng)大于7 cm，以減少組織缺血壞死，腓骨骨折根據(jù)骨折位置選用1/3管型鋼板或薄型腓骨遠(yuǎn)端重建鋼板。脛骨根據(jù)遠(yuǎn)骨折端骨塊完整情況皮膚完整情況選擇前方切口或內(nèi)側(cè)切口，直接骨膜下剝離，不剝離皮下組織以免皮膚壞死。Ⅱ型Pilon骨折多選用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板呈小“三葉”狀，鎖定孔較多，并可固定內(nèi)踝，較適合Ⅲ型Pilon骨折內(nèi)固定。脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位以距骨上關(guān)節(jié)面為參考，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，重點(diǎn)復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊(Chaput結(jié)節(jié))和后唇骨塊(Volkmann三角)。先用克氏針臨時(shí)固定，有骨缺損者行自體髂骨或同種異體骨植骨，開放性骨折軟組織污染嚴(yán)重病例則不植骨，C型臂X線機(jī)透視，復(fù)位滿意后再以脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板置于骨折端，按微創(chuàng)操作要求擰入折端至少有3顆鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端至少4顆鎖定螺釘固定。術(shù)后閉合切口，如皮膚張力較高時(shí)，先縫合脛前切口，腓骨切口創(chuàng)面條件好的游離皮片植皮，有骨、鋼板及肌腱外露的則行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋;開放性骨折傷口清創(chuàng)要徹底，創(chuàng)口不能閉合的亦行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。創(chuàng)口置膠管或半膠管引流。

2 結(jié)果

本組隨訪6個(gè)月至2年，平均14個(gè)月，骨折均獲骨性愈合(圖1)。本組無斷釘，感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生，無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，選用Mazur等［1］制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng):優(yōu)10例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)85%以上。本組有4例手術(shù)內(nèi)固定時(shí)需植皮手術(shù)，其中2例為開放性骨折Ⅱ期手術(shù)而術(shù)中行臨近血管蒂皮瓣植皮，有2例為脛骨切口閉合后腓骨后外側(cè)切口不能閉合而行皮片游離植皮，術(shù)后傷口愈合好。

圖1 Pilon骨折Ⅱ型

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 Pilon骨折傷后手術(shù)時(shí)機(jī)取決于軟組織損傷的情況。Sirkin等［2］提出骨折后應(yīng)行急診手術(shù)或在傷后7～12 d軟組織消退后再施行手術(shù)。Pilon骨折多為高能量損傷的骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)傷6 h后多出現(xiàn)張力性水皰，一旦發(fā)生張力性水泡說明軟組織腫脹嚴(yán)重及皮膚有破損，此時(shí)手術(shù)傷口很難閉合以及術(shù)后感染機(jī)會(huì)明顯增多。開放性骨折如果軟組織條件允許，可以急診手術(shù)，應(yīng)力爭6～8 h內(nèi)，以避免需創(chuàng)口植皮覆蓋。本組8例開放性骨折有5例于傷后6～8 h內(nèi)完成手術(shù)，其中4例傷口均能閉合，僅一例需要臨近血管蒂皮瓣植皮，另外3例開放性骨折因軟組織條件差，于Ⅰ清創(chuàng)后Ⅱ手術(shù)并均需臨近血管蒂皮瓣植皮，術(shù)后傷口愈合好。若軟組織損傷程度較輕、肢體腫脹不明顯，積極消腫治療后1周左右腫脹消退，此為手術(shù)時(shí)機(jī)。軟組織腫脹嚴(yán)重或開放性骨折軟組織條件差的應(yīng)在傷后10～14 d手術(shù)治療。

3.2 傷口的處理 Pilon骨折為高能量引起的骨折，又因踝足部軟組織覆蓋少，皮膚軟組織血運(yùn)差，開放損傷傷口及手術(shù)傷口均難閉合，并術(shù)后易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死，遺留肌腱、骨組織和內(nèi)固定物外露。創(chuàng)面閉合是關(guān)鍵的、處理難度較大的問題。閉合骨折應(yīng)盡可能軟組織消腫后手術(shù)，應(yīng)于傷后7～14 d，腓骨切口、脛骨切口盡可能做到兩切口間距離7 cm以上，傷口閉合時(shí)避免較高張力下縫合，最好選擇微創(chuàng)方法安置鎖定鋼板，以減少軟組織剝離影響軟組織血運(yùn)，有利于術(shù)口的閉合及減少手術(shù)后皮膚軟組織壞死;優(yōu)先閉合脛骨切口，張力過大時(shí)腓骨切口予以游離皮片植皮，切口應(yīng)選擇腓骨后外方以避免植皮區(qū)骨及內(nèi)固定物外露，影響游離皮片植皮的成活。本組13例閉合性骨折有2例因手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中需開放止血帶導(dǎo)致軟組織腫脹明顯而不能直接閉合腓骨傷口，需游離皮片植皮，術(shù)后成活好。開放性骨折視軟組織傷口情況，如為Ⅰ～Ⅱ開放傷口建議創(chuàng)口清創(chuàng)后僅閉合傷口，骨折暫未處理，留待傷后10～14 d按閉合性骨折手術(shù)，以爭取多種選擇方式及減少術(shù)后皮膚軟組織壞死可能。如為Ⅲ型開放傷口因伴有嚴(yán)重軟組織挫傷或撕脫傷，清創(chuàng)后伴有皮膚軟組織缺損，不論是Ⅰ期或Ⅱ期骨折內(nèi)固定，均應(yīng)考慮皮瓣植皮手術(shù)，這樣手術(shù)選擇切口時(shí)應(yīng)把皮瓣設(shè)計(jì)在內(nèi)，最好選擇臨近血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移植皮，避免游離血管蒂植皮的高風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)后皮瓣壞死的可能。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、腓動(dòng)脈皮瓣、腓動(dòng)脈淺支皮瓣及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣均可滿足創(chuàng)面需要。本組2例Ⅲ型開放骨折Ⅰ期傷口清創(chuàng)后于分別于傷后12 d和14 d行手術(shù)并分別取了腓動(dòng)脈淺支皮瓣及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣臨近轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活好。開放傷口清創(chuàng)后可VSD負(fù)壓吸引可較好的控制感染并較少因換藥帶來的痛苦。

3.3 術(shù)中植骨內(nèi)固定物的選擇 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)是Pilon骨折的治療要點(diǎn)和難點(diǎn)。關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位靠的是關(guān)節(jié)面的充分顯露及關(guān)節(jié)面的良好整復(fù)，對(duì)于粉碎嚴(yán)重的Ⅲ型骨折，我們的經(jīng)驗(yàn)是以距骨為參照，重點(diǎn)復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊(Chaput結(jié)節(jié))和后唇骨塊(Volkmann三角)，較大塊軟骨剝離如仍有部分軟骨下骨的予以保留，骨丟失的取自體髂骨塊或同種異體骨植骨，如關(guān)節(jié)無法整復(fù)的則予大塊自體髂骨塊或同種異體骨光滑面填充植骨，可減輕術(shù)后疼痛，許杰等［3］報(bào)道應(yīng)用髂骨骨皮質(zhì)面行關(guān)節(jié)面重建，術(shù)后兩年骨折愈合并拆除內(nèi)固定物后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能還得到大部分保留。由于嵌壓，Pilon骨折常伴有骨缺損，自體髂骨移植或同種異體骨充填植骨，可以促進(jìn)骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性，在填充骨缺損的同時(shí)，更重要的是為內(nèi)固定螺釘提供咬合點(diǎn)/支撐點(diǎn)［4］，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，達(dá)到早期功能鍛煉的目的，同時(shí)大大降低骨不愈合的發(fā)生。本組9例Ⅲ型骨折均需骨折端植骨，其中有3例單純同種異體骨，4例自體髂骨移植加同種異體骨植骨，2例單純自體髂骨，術(shù)后均能得到骨性愈合，未發(fā)生感染及明顯排斥反應(yīng)。骨折端及關(guān)節(jié)面整復(fù)后選擇脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定是目前公認(rèn)的較好的內(nèi)固定物。鎖定鋼板由于螺釘與鋼板之間存在著成角穩(wěn)定性，是一種“內(nèi)固定支架”，鋼板無需與骨完全緊密結(jié)合，無需對(duì)骨膜產(chǎn)生破壞即能達(dá)到骨折的穩(wěn)定固定，可以以微創(chuàng)方式安置鋼板，減少對(duì)骨軟組織血運(yùn)的破壞，符合BO原則，有利于骨折的愈合及軟組織的修復(fù)［5］。脛骨遠(yuǎn)端鎖定板分脛骨前外鎖定板和脛骨內(nèi)側(cè)鎖定板，內(nèi)側(cè)鎖定板遠(yuǎn)端鎖定孔較致密，其最遠(yuǎn)端鎖定孔可鎖定固定內(nèi)踝骨折塊，對(duì)骨折端粉碎嚴(yán)重，同時(shí)需骨折端植骨的Ⅲ型Pilon骨折較適合。本組9例Ⅲ型Pilon骨折我們有5例選擇了內(nèi)側(cè)鎖定板固定，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整及骨折端固定效果良好，術(shù)后4周開始非負(fù)重下功能鍛煉，未見關(guān)節(jié)面塌陷及內(nèi)固定物松動(dòng)，術(shù)后1年骨折完全愈合。但內(nèi)側(cè)鋼板因其脛骨內(nèi)側(cè)皮膚軟組織欠豐富，如皮膚軟組織條件欠佳，應(yīng)避免使用，以免術(shù)后皮膚軟組織壞死致骨及內(nèi)固定物外露。脛骨前外側(cè)鎖定板因其遠(yuǎn)端鎖定孔僅為4孔，固定的多元性較內(nèi)側(cè)鎖定板少(內(nèi)側(cè)鎖定板的遠(yuǎn)端鎖定孔為8～9孔)，較適合Ⅱ型Pilon骨折的內(nèi)固定。Ⅱ型Pilon骨折骨折端的植骨與否要根據(jù)骨折端骨質(zhì)丟失與否、以及是否需為內(nèi)固定螺釘提供咬合點(diǎn)/支撐點(diǎn)、以增加內(nèi)固定物穩(wěn)定為必要、以達(dá)到早期功能鍛煉的目的，本組12例Ⅱ型Pilon骨折有4例需行自體髂骨移植或同種異體骨植骨，植骨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于Ⅲ型骨折。如果通過上述方法進(jìn)行骨折端整復(fù)，功能恢復(fù)仍較差的，則需行關(guān)節(jié)融合術(shù)，本組有1例Ⅲ型Pilon骨折經(jīng)骨折端植骨及鎖定板內(nèi)固定后Mazur等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為差級(jí)，術(shù)后18個(gè)月予行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有賴于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉，骨折端植骨及骨折端鎖定鋼板內(nèi)固定能滿足上述要求，為ⅡⅢ型Pilon骨折的患者提供確實(shí)可靠的治療方法。

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