莫雄革 彭維波 羅群強 周傳曉
Pilon骨折因累及踝關節(jié)脛骨負重面而產(chǎn)生不同程度關節(jié)面受損,并發(fā)癥和合并癥發(fā)生率高,且脛骨遠端供血差,軟組織覆蓋少,缺乏良好的保護,因此,一直被臨床認為是難治療的關節(jié)內(nèi)骨折。我院自2008年1月至2010年8月,應用鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折21例,療效滿意。報告如下。
1.1 一般資料 本組21例,男15例,女6例;年齡21~68歲。閉合性骨折13例,開放性骨折8例,致傷原因:高處墜落傷10例,交通事故傷6例,重物砸傷2例,扭傷2,摔馬傷1例;均為脛骨遠端粉碎性骨折。按Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型12例,Ⅲ型9例;合并腓骨骨折18例。手術時間:開放性骨折8例12 h以內(nèi)手術清創(chuàng),其中5例8 h內(nèi)一期清創(chuàng)內(nèi)固定,有3例開放性骨折因軟組織條件差及傷后時間超過8 h而僅予創(chuàng)面清創(chuàng)并于傷后12~14 d手術內(nèi)固定;閉合性骨折13例于傷后7~14 d手術內(nèi)固定。
1.2 手術方法 開放性骨折8例中5例于傷后8 h內(nèi)行急診手術內(nèi)固定,有3例為傷后8 h以上而予創(chuàng)面清創(chuàng)閉合傷口并傷后12~14 d骨折切開內(nèi)固定;閉合性骨折均先予石膏、支具外固定,或跟骨牽引,患肢抬高,脫水劑消腫治療,局部明顯消腫、張力性水泡消失或皮膚挫傷愈合后手術,約為傷后7~14 d手術。連續(xù)硬膜外麻醉,伴有腓骨骨折的術中先行腓骨骨折固定,常規(guī)選用后外側(cè)切口,與脛骨切口距離應大于7 cm,以減少組織缺血壞死,腓骨骨折根據(jù)骨折位置選用1/3管型鋼板或薄型腓骨遠端重建鋼板。脛骨根據(jù)遠骨折端骨塊完整情況皮膚完整情況選擇前方切口或內(nèi)側(cè)切口,直接骨膜下剝離,不剝離皮下組織以免皮膚壞死。Ⅱ型Pilon骨折多選用脛骨遠端外側(cè)鎖定鋼板,脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板呈小“三葉”狀,鎖定孔較多,并可固定內(nèi)踝,較適合Ⅲ型Pilon骨折內(nèi)固定。脛骨關節(jié)面復位以距骨上關節(jié)面為參考,盡量恢復關節(jié)面平整,重點復位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊(Chaput結(jié)節(jié))和后唇骨塊(Volkmann三角)。先用克氏針臨時固定,有骨缺損者行自體髂骨或同種異體骨植骨,開放性骨折軟組織污染嚴重病例則不植骨,C型臂X線機透視,復位滿意后再以脛骨遠端鎖定鋼板置于骨折端,按微創(chuàng)操作要求擰入折端至少有3顆鎖定螺釘固定,遠端至少4顆鎖定螺釘固定。術后閉合切口,如皮膚張力較高時,先縫合脛前切口,腓骨切口創(chuàng)面條件好的游離皮片植皮,有骨、鋼板及肌腱外露的則行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋;開放性骨折傷口清創(chuàng)要徹底,創(chuàng)口不能閉合的亦行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。創(chuàng)口置膠管或半膠管引流。
本組隨訪6個月至2年,平均14個月,骨折均獲骨性愈合(圖1)。本組無斷釘,感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生,無明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎,踝關節(jié)功能恢復較好,選用Mazur等[1]制定的踝關節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng):優(yōu)10例,良8例,可2例,差1例,優(yōu)良率達85%以上。本組有4例手術內(nèi)固定時需植皮手術,其中2例為開放性骨折Ⅱ期手術而術中行臨近血管蒂皮瓣植皮,有2例為脛骨切口閉合后腓骨后外側(cè)切口不能閉合而行皮片游離植皮,術后傷口愈合好。
圖1 Pilon骨折Ⅱ型
3.1 手術時機的選擇 Pilon骨折傷后手術時機取決于軟組織損傷的情況。Sirkin等[2]提出骨折后應行急診手術或在傷后7~12 d軟組織消退后再施行手術。Pilon骨折多為高能量損傷的骨折,軟組織損傷嚴重,創(chuàng)傷6 h后多出現(xiàn)張力性水皰,一旦發(fā)生張力性水泡說明軟組織腫脹嚴重及皮膚有破損,此時手術傷口很難閉合以及術后感染機會明顯增多。開放性骨折如果軟組織條件允許,可以急診手術,應力爭6~8 h內(nèi),以避免需創(chuàng)口植皮覆蓋。本組8例開放性骨折有5例于傷后6~8 h內(nèi)完成手術,其中4例傷口均能閉合,僅一例需要臨近血管蒂皮瓣植皮,另外3例開放性骨折因軟組織條件差,于Ⅰ清創(chuàng)后Ⅱ手術并均需臨近血管蒂皮瓣植皮,術后傷口愈合好。若軟組織損傷程度較輕、肢體腫脹不明顯,積極消腫治療后1周左右腫脹消退,此為手術時機。軟組織腫脹嚴重或開放性骨折軟組織條件差的應在傷后10~14 d手術治療。
3.2 傷口的處理 Pilon骨折為高能量引起的骨折,又因踝足部軟組織覆蓋少,皮膚軟組織血運差,開放損傷傷口及手術傷口均難閉合,并術后易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死,遺留肌腱、骨組織和內(nèi)固定物外露。創(chuàng)面閉合是關鍵的、處理難度較大的問題。閉合骨折應盡可能軟組織消腫后手術,應于傷后7~14 d,腓骨切口、脛骨切口盡可能做到兩切口間距離7 cm以上,傷口閉合時避免較高張力下縫合,最好選擇微創(chuàng)方法安置鎖定鋼板,以減少軟組織剝離影響軟組織血運,有利于術口的閉合及減少手術后皮膚軟組織壞死;優(yōu)先閉合脛骨切口,張力過大時腓骨切口予以游離皮片植皮,切口應選擇腓骨后外方以避免植皮區(qū)骨及內(nèi)固定物外露,影響游離皮片植皮的成活。本組13例閉合性骨折有2例因手術時間較長,術中需開放止血帶導致軟組織腫脹明顯而不能直接閉合腓骨傷口,需游離皮片植皮,術后成活好。開放性骨折視軟組織傷口情況,如為Ⅰ~Ⅱ開放傷口建議創(chuàng)口清創(chuàng)后僅閉合傷口,骨折暫未處理,留待傷后10~14 d按閉合性骨折手術,以爭取多種選擇方式及減少術后皮膚軟組織壞死可能。如為Ⅲ型開放傷口因伴有嚴重軟組織挫傷或撕脫傷,清創(chuàng)后伴有皮膚軟組織缺損,不論是Ⅰ期或Ⅱ期骨折內(nèi)固定,均應考慮皮瓣植皮手術,這樣手術選擇切口時應把皮瓣設計在內(nèi),最好選擇臨近血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移植皮,避免游離血管蒂植皮的高風險,減少手術后皮瓣壞死的可能。脛后動脈穿支皮瓣、腓動脈皮瓣、腓動脈淺支皮瓣及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣均可滿足創(chuàng)面需要。本組2例Ⅲ型開放骨折Ⅰ期傷口清創(chuàng)后于分別于傷后12 d和14 d行手術并分別取了腓動脈淺支皮瓣及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣臨近轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,術后皮瓣成活好。開放傷口清創(chuàng)后可VSD負壓吸引可較好的控制感染并較少因換藥帶來的痛苦。
3.3 術中植骨內(nèi)固定物的選擇 關節(jié)面解剖復位、早期關節(jié)活動是Pilon骨折的治療要點和難點。關節(jié)面解剖復位靠的是關節(jié)面的充分顯露及關節(jié)面的良好整復,對于粉碎嚴重的Ⅲ型骨折,我們的經(jīng)驗是以距骨為參照,重點復位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊(Chaput結(jié)節(jié))和后唇骨塊(Volkmann三角),較大塊軟骨剝離如仍有部分軟骨下骨的予以保留,骨丟失的取自體髂骨塊或同種異體骨植骨,如關節(jié)無法整復的則予大塊自體髂骨塊或同種異體骨光滑面填充植骨,可減輕術后疼痛,許杰等[3]報道應用髂骨骨皮質(zhì)面行關節(jié)面重建,術后兩年骨折愈合并拆除內(nèi)固定物后關節(jié)活動功能還得到大部分保留。由于嵌壓,Pilon骨折常伴有骨缺損,自體髂骨移植或同種異體骨充填植骨,可以促進骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性,在填充骨缺損的同時,更重要的是為內(nèi)固定螺釘提供咬合點/支撐點[4],增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性,達到早期功能鍛煉的目的,同時大大降低骨不愈合的發(fā)生。本組9例Ⅲ型骨折均需骨折端植骨,其中有3例單純同種異體骨,4例自體髂骨移植加同種異體骨植骨,2例單純自體髂骨,術后均能得到骨性愈合,未發(fā)生感染及明顯排斥反應。骨折端及關節(jié)面整復后選擇脛骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定是目前公認的較好的內(nèi)固定物。鎖定鋼板由于螺釘與鋼板之間存在著成角穩(wěn)定性,是一種“內(nèi)固定支架”,鋼板無需與骨完全緊密結(jié)合,無需對骨膜產(chǎn)生破壞即能達到骨折的穩(wěn)定固定,可以以微創(chuàng)方式安置鋼板,減少對骨軟組織血運的破壞,符合BO原則,有利于骨折的愈合及軟組織的修復[5]。脛骨遠端鎖定板分脛骨前外鎖定板和脛骨內(nèi)側(cè)鎖定板,內(nèi)側(cè)鎖定板遠端鎖定孔較致密,其最遠端鎖定孔可鎖定固定內(nèi)踝骨折塊,對骨折端粉碎嚴重,同時需骨折端植骨的Ⅲ型Pilon骨折較適合。本組9例Ⅲ型Pilon骨折我們有5例選擇了內(nèi)側(cè)鎖定板固定,關節(jié)面恢復平整及骨折端固定效果良好,術后4周開始非負重下功能鍛煉,未見關節(jié)面塌陷及內(nèi)固定物松動,術后1年骨折完全愈合。但內(nèi)側(cè)鋼板因其脛骨內(nèi)側(cè)皮膚軟組織欠豐富,如皮膚軟組織條件欠佳,應避免使用,以免術后皮膚軟組織壞死致骨及內(nèi)固定物外露。脛骨前外側(cè)鎖定板因其遠端鎖定孔僅為4孔,固定的多元性較內(nèi)側(cè)鎖定板少(內(nèi)側(cè)鎖定板的遠端鎖定孔為8~9孔),較適合Ⅱ型Pilon骨折的內(nèi)固定。Ⅱ型Pilon骨折骨折端的植骨與否要根據(jù)骨折端骨質(zhì)丟失與否、以及是否需為內(nèi)固定螺釘提供咬合點/支撐點、以增加內(nèi)固定物穩(wěn)定為必要、以達到早期功能鍛煉的目的,本組12例Ⅱ型Pilon骨折有4例需行自體髂骨移植或同種異體骨植骨,植骨率遠遠低于Ⅲ型骨折。如果通過上述方法進行骨折端整復,功能恢復仍較差的,則需行關節(jié)融合術,本組有1例Ⅲ型Pilon骨折經(jīng)骨折端植骨及鎖定板內(nèi)固定后Mazur等評分標準為差級,術后18個月予行關節(jié)融合術。
關節(jié)功能的恢復有賴于關節(jié)面的解剖復位,堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉,骨折端植骨及骨折端鎖定鋼板內(nèi)固定能滿足上述要求,為ⅡⅢ型Pilon骨折的患者提供確實可靠的治療方法。
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