李運(yùn)方

手肌腱損傷是常見的多發(fā)性創(chuàng)傷，修復(fù)術(shù)后往往因軟組織粘連導(dǎo)致周圍肌群萎縮、肌力降低、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限從而影響患者的日常生活能力［1］。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對手外傷功能障礙的干預(yù)包括等張或等長運(yùn)動(dòng)肌肉訓(xùn)練。盡管此類運(yùn)動(dòng)療法對改善手功能有一定療效，但還未令人滿意［2］。Perrine提出了等速運(yùn)動(dòng)是訓(xùn)練人(Isokinetic training)肌肉訓(xùn)練方案［3］。這種訓(xùn)練是訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傷病術(shù)后肢體肌肉功能的一種新方法。和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練采用的等長、等張肌力訓(xùn)練相比，等速訓(xùn)練具有高效、合理和安全等優(yōu)點(diǎn)［4］。本文擬研究采用等速肌力訓(xùn)練對患者的手腕肌腱損傷術(shù)后的手功能進(jìn)行6周的康復(fù)訓(xùn)練以觀察療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇我科住院或門診收治的手外傷患者64例，其中男46例，女性18例，年齡19～45歲，平均35歲，將所選患者隨機(jī)分為治療組與觀察組，治療組32例，男22例，女10例。對照組32例，男24例，女8例，兩組年齡、性別上具有可比性，發(fā)病時(shí)間2～5個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn):所選病例損傷原因:刀砍或切割傷，壓軋傷，撕裂傷其患指3個(gè)關(guān)節(jié)中至少有1個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及屈伸肌力均低于健側(cè)的40%。排除合并骨折合并中重度神經(jīng)損傷。

1.2 肌力測試及訓(xùn)練儀器 采用德國產(chǎn)ISOmed-2000型等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈、伸肌肌力測試及肌力訓(xùn)練。

1.3 測試方法 測試前，對等速測力系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)標(biāo)定。測試速度為慢速(60°/s)、中速(120°/s)、快速(180°/s)三種。測試時(shí)，患者取坐位，上身及前臂均用寬尼龍帶固定。測力系統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)軸與受試腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸一致。測試順序?yàn)槁?、中速及快速肌力測試。每種測試為Ⅰ組，每組測試前先進(jìn)行3次亞極量屈伸腕活動(dòng)作為準(zhǔn)備活動(dòng)，隨后盡全力屈伸腕，其中慢速、中速測試時(shí)共屈伸腕5次，快速測試時(shí)共屈伸腕25次。每組測試間隔時(shí)間在30s以上。

1.4 測試指標(biāo) 峰值力矩(peak torque，PT):肢體在整個(gè)屈伸活動(dòng)中，相應(yīng)的肌肉或肌群收縮產(chǎn)生的最大力矩輸出，代表了肌肉或肌群的最大肌力。

手屈伸功能總活動(dòng)度(Total active motion TAM)系統(tǒng)評價(jià):依據(jù)國際手外科聯(lián)合會(huì)肌腱損傷委員會(huì)制定的方法按患指主動(dòng)活動(dòng)范圍優(yōu):屈伸活動(dòng)正常，TAM ＞220°;良:功能為健指的75%以上，TAM 為 200～220°;中:功 能為 健指 的50% ～75%，TAM為180～200°:差:功能為健指的50%以下，TAM ＜180°。

1.5 訓(xùn)練方法 所有患者(治療組與對照組)均給予:①超聲波治療:患者取坐位或臥位，保持舒適的姿勢，應(yīng)用日本產(chǎn)US-700型雙頻超聲波治療儀，頻率3 MHz。刺激周期(Duty cycle)為100%，時(shí)間性平均強(qiáng)度(Temporal average intensity)為0.8W/cm2，將S聲頭置于患側(cè)關(guān)節(jié)肌肉僵硬攣縮明顯處配合耦合劑作環(huán)形運(yùn)動(dòng)，每次10 min，1次/d。②關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，先進(jìn)行腕關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)，手法分為4級:Ⅰ、Ⅱ級主要治療疼痛，Ⅲ、Ⅳ級主要治療關(guān)節(jié)僵硬。對照組在上述治療的基礎(chǔ)上前者采用運(yùn)動(dòng)療法，即在嚴(yán)格指導(dǎo)下開始功能鍛煉，做患手各關(guān)節(jié)、各方向的主動(dòng)抗阻屈伸練習(xí)，如對掌、對指、拇外展、握拳及前臂旋前旋后等運(yùn)動(dòng)，2次/d，3～5遍/次。治療組:在ISOmed-2000型等速測力儀訓(xùn)練系統(tǒng)上進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)屈肌，伸肌等速向心肌力的訓(xùn)練。每組訓(xùn)練選擇9種運(yùn)動(dòng)速度，分別為 30°/s、60°/s、90°/s、120°/s、180°/s、120°/s、90°/s、60°/s、30°/s，每種運(yùn)動(dòng)速度作最大屈伸收縮各10次，中間休息30s。每次訓(xùn)練共完成2組，漸增至4組，共320次屈伸活動(dòng)，每組間休息5 min。訓(xùn)練時(shí)間為每周3次，共訓(xùn)練6周［5］。兩組患者均在訓(xùn)練前后分別對患腕屈肌及伸肌功能進(jìn)行測試及TAM評估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)表示為:均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

對照組和治療組訓(xùn)練前后患側(cè)腕關(guān)節(jié)的VAS和TAM評分的比比較，結(jié)果見表1。

治療組訓(xùn)練前后患側(cè)腕屈屈、伸肌功能的比較，結(jié)果見表2。

表1 訓(xùn)練前后患側(cè)腕關(guān)節(jié)TAM的比較

表2 治療組訓(xùn)練前后患側(cè)腕屈、伸肌峰值力矩(PT)的比較

3 討論

手腕肌腱損傷及手術(shù)后的活動(dòng)范圍明顯受限，肌腱周圍肌肉萎縮影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，易引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷或骨關(guān)節(jié)炎，故充分恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肌肉功能是腕肌腱損傷后康復(fù)治療的重要任務(wù)。

等速訓(xùn)練的技術(shù)是20世紀(jì)60年代由Hislop提出的，其定義是指肢體在自主運(yùn)動(dòng)過程中角速度相等，是一種順應(yīng)性的肌力訓(xùn)練，因此理論上等速訓(xùn)練比等張訓(xùn)練在同一活動(dòng)范圍內(nèi)完成更大的功，也允許在活動(dòng)范圍內(nèi)的任意角度產(chǎn)生最大的機(jī)械輸出力。所以等速訓(xùn)練比其他肌力訓(xùn)練模式更有效、更安全、更準(zhǔn)確［6］。目前國內(nèi)外等速訓(xùn)練多用于如膝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)的大關(guān)節(jié)的訓(xùn)練且取得良好的效果，但用于腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練國內(nèi)還未見報(bào)道。本研究通過等速訓(xùn)練用于手腕肌腱損傷術(shù)后的治療表明相比于傳統(tǒng)訓(xùn)練療法，等速肌力訓(xùn)練可以更好的改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患手腕屈伸肌功能采用等速訓(xùn)練也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)等張訓(xùn)練［7，8］。

從本研究選用不同運(yùn)動(dòng)速度進(jìn)行屈肌力和伸肌力訓(xùn)練，峰力矩值的增加主要以慢速、中速運(yùn)動(dòng)速度時(shí)最為明顯，快速運(yùn)動(dòng)速度時(shí)增加相對較少。這可能由于運(yùn)動(dòng)速度較慢時(shí)，可充分調(diào)動(dòng)大部分肌纖維(包括平時(shí)不易訓(xùn)練到的肌纖維)參與收縮過程。而運(yùn)動(dòng)速度較快的訓(xùn)練時(shí)，患者最初不容易跟上運(yùn)動(dòng)速度，產(chǎn)生的力矩較小，如果速度過快，會(huì)用力不當(dāng)，從而產(chǎn)生局部不適，影響訓(xùn)練效果［9，10］。因此，我們建議在初期肌力訓(xùn)練時(shí)，只以慢速及中速運(yùn)動(dòng)為主，熟練后逐漸增加運(yùn)動(dòng)速度。

［1］ 范振華，周士舫．實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)．南京:東南大學(xué)出版社，1998．

［2］ 繆鴻石．康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000．

［3］ 潘天德，束建良．手部屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷修復(fù)后的康復(fù)治療．中華手外科雜志，1997，13(4):216-217．

［4］ Shirado O，Itoh T，Kaneda K，et al.Concentric and eccentric strength of trunk muscles:influence of test postures on strength and characteristics of patientswithchronic low-back pain.Arch PhysMed Rehabil，1995，76:604-611．

［5］ 占飛，吳毅，胡永善，等．腰椎間盤突出癥患者腰屈伸肌的功能變化．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1998，13:156-158．

［6］ Hislop HJ，Perrine JJ.The isokinetic concept of exercise.Phys T-her，1967，47:114-117．

［7］ PCMalliou，K Giannakopoulos．Effective ways of restoringmuscular.imbalances of therotator cuffmuscle group:a comparative study of various trainingmethods.Br JSports Med，2004，38:766-772．

［7］ A De Carli，E Zanzotto．Surgical repair of the distal biceps brachii tendon:clinical and isokinetic long-term follow-up.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17(7):850-856．

［9］ 吳毅，楊曉冰，李云霞，等．等速肌力訓(xùn)練促進(jìn)膝關(guān)節(jié)術(shù)后肌力恢復(fù)的研究.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1994，9(5):193．

［10］ 馬利華，沈步乙．對膝關(guān)節(jié)損傷運(yùn)動(dòng)員屈、伸肌力矩比值的研究．中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，1992，11(4):205．