歐婷婷 郭飛容 陳藝璇

經(jīng)外周靜脈插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由周圍靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，并使其尖端位于上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管植入技術(shù)，臨床上廣泛用于需要長(zhǎng)期靜脈輸液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、反復(fù)輸入血制品等患者。腫瘤患者需要通過(guò)靜脈輸入各種化療藥物等刺激性強(qiáng)的液體，并且治療時(shí)間一般較長(zhǎng)，因此，建立暢通并且能長(zhǎng)期留置的靜脈通路對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。PICC使藥物直接進(jìn)入上腔靜脈，避免了刺激性藥物對(duì)組織及血管的損害，減少了靜脈炎的發(fā)生，又能長(zhǎng)期留置。因此在臨床上越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于腫瘤患者的治療［1，2］。臨床上PICC操作中常會(huì)遇到穿刺失敗、送管困難、導(dǎo)管異位等問(wèn)題，其中最主要的是導(dǎo)管異位［3，4］。導(dǎo)管異位導(dǎo)致各種不同并發(fā)癥發(fā)生率的增加，如:脫管、堵管、靜脈炎、深靜脈血栓，從而導(dǎo)致留置時(shí)間短等［5，6］。因此導(dǎo)管異位一般在條件允許的情況下都需要重新調(diào)整尖端位置。導(dǎo)管尖端的理想位置是處于上腔靜脈的中下段，靠近上腔靜脈與右心房交界處［7，8］。在臨床上也常遇到導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的上段，又不歸屬于導(dǎo)管異位。這種情況是否對(duì)腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率及留置時(shí)間產(chǎn)生影響，是否需要調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，目前沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)論。本篇文章就我院305例腫瘤患者導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上段與中下段的臨床效果進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年10月至2010年6月在我院行PICC的腫瘤患者305例，其中，男186例，女119例，年齡12～88歲。定位參考標(biāo)準(zhǔn)(行DR定位［9］):T5以上為上腔靜脈上段，T6以下未進(jìn)入右心房或右心室為上腔靜脈中下段處(T6～T8)，T8以下為進(jìn)入心房。置管患者中導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈上段的患者有53例，位于上腔靜脈中下段處的有252例。

1.2 置管方法 PICC導(dǎo)管均為美國(guó)BD公司生產(chǎn)的5fr的導(dǎo)管。置管由PICC專職護(hù)士進(jìn)行操作。置管前對(duì)患者及家屬行術(shù)前談話并簽署知情同意書。置管首選雙上肢肘部貴要靜脈，再依次選正中靜脈及頭靜脈。置管時(shí)患者取平臥位，手臂外展與軀干呈90°角，采用“一字型”外測(cè)量法確定穿刺部位到上腔靜脈的長(zhǎng)度。置管后常規(guī)進(jìn)行胸正位DR檢查，并對(duì)患者及家屬做好健康教育，同時(shí)在PICC護(hù)理單上記錄穿刺日期、時(shí)間、部位、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、導(dǎo)管尖端位置、局部情況、患者主訴及所用藥物情況、留置時(shí)間等。

1.3 資料收集與統(tǒng)計(jì)分析 靜脈炎評(píng)價(jià)指標(biāo)采用WHO對(duì)靜脈炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。兩組資料均由執(zhí)行護(hù)士和責(zé)任護(hù)士每天對(duì)患者PICC導(dǎo)管使用情況進(jìn)行觀察并記錄，數(shù)據(jù)收集包括一般資料(姓名、年齡、性別)，置管時(shí)間，導(dǎo)管尖端位置，拔管原因，置管期間的并發(fā)癥(包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、靜脈炎、深靜脈血栓)及留置時(shí)間等，將兩組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

表1 兩組PICC導(dǎo)管尖端位置不同并發(fā)癥比較(例，%)

2.2 留置時(shí)間觀察

表2 兩組留置時(shí)間觀察

3 討論

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)。腫瘤患者化療藥物對(duì)周圍血管有強(qiáng)烈的刺激性，一旦出現(xiàn)滲漏，可引起組織潰瘍、壞死，且一般要行多個(gè)周期的化學(xué)藥物治療，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。PICC因其可將藥物直接輸注在血流速度快、血流量大的中心靜脈，保護(hù)外周血管，且?guī)Ч軙r(shí)間長(zhǎng)，所以它在腫瘤治療中有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

合適的導(dǎo)管尖端位置對(duì)PICC導(dǎo)管的正常應(yīng)用具有重要作用，它可以有效地減少血栓、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)管尖端位置建議是處于上腔靜脈的中下段處，靠近上腔靜脈與右心房交界處。而我們?cè)谂R床操作中也常出現(xiàn)導(dǎo)管位置過(guò)淺(位于上腔靜脈的上段，T4～5)的情況，是否需要調(diào)整沒(méi)有公論，本篇對(duì)此進(jìn)行比較研究，結(jié)果表明:導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈的上段，留置時(shí)間比中下段的短，且靜脈炎、堵管、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，我們不建議導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的上段。本文結(jié)果提示導(dǎo)管尖端位置處于上腔靜脈的上段，留置時(shí)間比較短，并發(fā)癥多，我們認(rèn)為和以下因素有關(guān):導(dǎo)管尖端位置處于上腔靜脈上段，導(dǎo)管末端不易和上腔靜脈管壁平行，這點(diǎn)我們從置管后胸片上得到證實(shí)。當(dāng)導(dǎo)管末端不和上腔靜脈管壁平行時(shí)，在肢體活動(dòng)時(shí)易與上腔靜脈壁發(fā)生摩擦，且輸入的化療藥物會(huì)直接沖擊血管壁，加大化療藥物對(duì)血管壁的刺激從而增加血栓和靜脈炎的發(fā)生;而導(dǎo)管尖端位置處于上腔靜脈的中下段處，導(dǎo)管末端垂直，與上腔靜脈管壁平行，輸入的化療藥物不會(huì)直接沖擊血管壁，避免了和血管壁的直接接觸，減少了血管內(nèi)膜的損傷，且導(dǎo)管末端靠近心房，輸注的液體可以被很快地稀釋，大大地降低上述并發(fā)癥的發(fā)生。

本文結(jié)果表明，PICC導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈的上段處，無(wú)論在留置時(shí)間，還是并發(fā)癥的發(fā)生率上都與導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈的中下段處有較大的差距，所以我們認(rèn)為PICC導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈的中下段處對(duì)患者更有益。

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