梁海梅 甘 敏 梁春鳳

嚴重而復(fù)雜的四肢外傷常伴有大面積皮膚缺損、骨和肌腱的外露，使用傳統(tǒng)的換藥引流，不僅增加醫(yī)務(wù)人員工作量，也給病人帶來很大的痛苦，效果也不盡人意。負壓封閉引流(VSD)能充分引流和刺激創(chuàng)面肉芽組織快速生長，縮短治愈時間和消除感染［1］。我科自應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)后，明顯改善了這類外傷病人的引流效果，避免了二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應(yīng)”，縮短了住院時間，減輕了病人痛苦。在應(yīng)用過程中，創(chuàng)面滲出物多時，應(yīng)適當延長持續(xù)吸引的時間，如有必要應(yīng)在VSD治療期間全部選用持續(xù)負壓吸引［2］。為了探討應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)處理這類損傷創(chuàng)面時而使用不同的吸引方式的護理效果，現(xiàn)將2008年5月～2010年2月在我科住院行負壓封閉引流的60例病人分為兩組進行護理效果觀察?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇年齡10～60歲之間，且創(chuàng)傷面積在100 cm2以上深達肌層的所有四肢外傷住院病人60例，且排除神志不清，溝通障礙，患有糖尿病、心肺疾患、慢性感染、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病者，將病人隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組病人在基本情況、受傷原因和并發(fā)癥方面比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1 兩組病人基本情況比較

表2 兩組病人受傷原因和并發(fā)癥

1.2 方法

1.2.1 材料 負壓封閉引流裝置由四個部分組成。(1)由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，簡稱VSD材料，這種材料質(zhì)軟富有彈性，有極好的可塑性、透水性及生物相容性，無毒、無免疫活性，耐腐蝕，內(nèi)穿有CH18多側(cè)孔硅塑引流管，外觀如白色的海棉。(2)英國S＆N公司生產(chǎn)的半透性粘貼薄膜，是一種具有單方向透氣功能，具有“分子閥門”效應(yīng)的透明薄膜。(3)連接VSD材料中穿出的硅塑引流管的三通接頭。(4)負壓封閉引流專用的負壓源。這種吸引機低噪聲，能夠長時間運轉(zhuǎn)，交替使用，負壓值能在0.017 ～0.060 MPa之間調(diào)整。

1.2.2 手術(shù)方法 首先要對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，因負壓封閉引流有一定程度的清創(chuàng)效果，所以清創(chuàng)應(yīng)適度施行。對簡單骨折進行內(nèi)固定或外固定支架固定處理，復(fù)雜的骨折留作二期處理。徹底開放被引流區(qū)，用VSD材料與全部需引流的創(chuàng)面充分接觸，不留空隙。用三通管將所有VSD材料的引流管合并，再利用透明薄膜封閉被引流區(qū)，使之與外界隔絕，最后接通負壓源，就形成了一個高效引流系統(tǒng)。

1.2.3 實施方法 對照組行負壓封閉引流術(shù)后在0.017～0.060 MPa的負壓下行持續(xù)吸引;觀察組行負壓封閉引流術(shù)后先在0.017～0.06 MPa的負壓下行持續(xù)吸引，48 h后再改為在相同負壓下行吸2 min停5 min的間斷吸引。

1.3 評價指標

1.3.1 創(chuàng)面清潔時間 指創(chuàng)面從開始進行封閉引流治療到創(chuàng)面情況允許閉合所需的時間。創(chuàng)面清潔允許閉合的標準是:創(chuàng)面干潔，無壞死組織及滲液;創(chuàng)面水腫消退;創(chuàng)面肉芽組織新鮮，呈粉紅色顆粒狀，觸之易出血;創(chuàng)面能保證二期縫合，植皮或皮瓣轉(zhuǎn)位成功。時間上以行負壓封閉引流術(shù)至修復(fù)創(chuàng)面前1 d的天數(shù)計算。

1.3.2 病人疼痛程度 病人疼痛程度評估采用NRS由病人自我評估疼痛程度，總分為10分，評分1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。疼痛耐受率指輕、中度疼痛的例數(shù)占所在組別例數(shù)之比。組織學檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面肉芽組織在負壓封閉引流狀態(tài)下第3 d即有肉芽形成，第6 d肉芽量豐富，血管多，部分成纖維細胞變?yōu)槔庑蔚睦w維細胞，極性明顯，顯示已經(jīng)發(fā)育成熟［2］。而病人大多數(shù)主訴疼痛是在術(shù)后3～7 d，故本實驗采用3～7 d的數(shù)據(jù)。

1.3.3 病人睡眠質(zhì)量 睡眠質(zhì)量評定采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)作為評定工具［3］。劉賢臣等測定的該量表7個成分間的Cronbsch's а系數(shù)為0.84，參與計分的18個自我評定問題組合成睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能等7個按0～3等級計分的成分，PSQI總分為累積各成分得分，范圍0～21分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。睡眠質(zhì)量分級標準為:PSQI≥8分為睡眠差，PSQI 5～7分為睡眠中，PSQI≤4分為睡眠好。

1.4 統(tǒng)計學方法

記錄兩組病人創(chuàng)面清潔時間、疼痛程度評分和生活質(zhì)量評分，結(jié)果應(yīng)用SPSS 10.0軟件對數(shù)據(jù)進學統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人創(chuàng)面清潔時間比較(表3)

表3 兩組病人創(chuàng)面清潔時間分布 (d)

對照組創(chuàng)面清潔時間平均為(15.9±6.0)d，觀察組創(chuàng)面清潔時間平均為(12.5±5.2)d，觀察組比對照組明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組病人疼痛程度比較(表4)

表4 兩組病人疼痛程度比較

兩組病人在疼痛耐受率上比較，觀察組比對照組有所提高，但兩組比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組病人睡眠質(zhì)量比較(表5)

表5 兩組病人睡眠質(zhì)量比較

兩組病人在睡眠質(zhì)量方面比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 護理

3.1 術(shù)后一般護理

病人返回病房后，護士即向麻醉師了解病人術(shù)中情況，觀察病人意識變化，常規(guī)使用床邊心電監(jiān)護儀進行監(jiān)護，每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸與指脈氧1次。觀察病人患肢末端血運及感覺、運動情況并記錄，患肢用軟枕抬高至稍高于心臟水平位，以促進血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，創(chuàng)面如為肢體背側(cè)面，用軟枕使創(chuàng)面懸空，勿受壓。妥善固定引流管，向病人及家屬講解保護引流管不被意外拔出的方法，指導(dǎo)病人進高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，適時對病人進行心理護理，說明負性心理對創(chuàng)面愈合的影響及良好的心態(tài)對調(diào)節(jié)機體免疫力的作用［4］。

3.2 負壓封閉引流的護理

3.2.1 保持有效負壓是負壓封閉引流的關(guān)鍵 病人術(shù)畢回病房，首先連接負壓源，當負壓接通后如VSD材料塌陷緊貼創(chuàng)面，內(nèi)管形狀明顯凸現(xiàn)，則表示封閉良好，負壓引流有效。如果創(chuàng)面薄膜隆起，泡沫表面出現(xiàn)澤斑，觸摸無硬實感，說明漏氣［5］。觀察負壓源的壓力是否在規(guī)定范圍以內(nèi)，是否有大量新鮮血流被吸出［6］。如有異常，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。對于創(chuàng)面較大，引流較多，負壓吸引力不足，可以采用增加負壓吸引裝置或輪替夾閉辦法處理［7］。

3.2.2 負壓封閉引流瓶的護理 負壓封閉引流瓶的位置應(yīng)低于創(chuàng)面，以保持引流通暢［8］，每日更換負壓引流瓶，記錄24 h引流液的量、性狀和顏色。更換時要嚴格遵循無菌操作原則，先用卵圓鉗夾住引流管的外端，再關(guān)閉負壓源，以保持創(chuàng)面負壓，防止創(chuàng)面分泌物逆流導(dǎo)致創(chuàng)面污染而影響療效。引流裝置應(yīng)低于患肢50 cm［9］。

3.3 負壓封閉引流維持時間及后期處理

一次負壓封閉引流可維持有效引流3～10 d。若引流未達到預(yù)期目的，可重新填入VSD材料，繼續(xù)封閉引流，一般不宜超過10 d，因周圍組織在負壓作用下可能“長”入VSD材料而致拔管困難［2］。一般來說，負壓封閉引流拔除指征與傳統(tǒng)引流無區(qū)別，因用透明的薄膜封閉，護理上更有利于對創(chuàng)面的觀察。

4 討論

組織學檢查證實，由于負壓的作用，降低了組織間壓力，同時使傷口周圍的氧張力下降，刺激修復(fù)的啟動信號，有利于及時清除壞死組織，促使機體分泌纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放，傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，可增強膠原組織的生長，并創(chuàng)造出加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，進行自溶性清創(chuàng)［10］。通過應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)使創(chuàng)面內(nèi)的滲液、液化的壞死組織及時徹底排出體外，減少了毒素的吸收，也隔絕了創(chuàng)面與外界污染環(huán)境的接觸。歐美負壓創(chuàng)傷治療學會(negative pressure wherapy，NPWT)的基礎(chǔ)理論研究顯示，在 0.017 ～0.060 MPa的負壓下行間斷吸引法符合VSD材料接觸面下的微循環(huán)與組織修復(fù)的病理循環(huán)周期，有利于細胞的有絲分裂和蛋白合成;有利于各種組織再生和肉芽的生長，加速創(chuàng)傷愈合過程。另外，在肉芽生長階段，病人傷口的敏感度增加明顯，在持續(xù)負壓的刺激下神經(jīng)肌肉會有不同程度的痙攣，會增加病人不適感。本研究顯示，應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)治療四肢外傷時行間斷負壓吸引比行持續(xù)吸引縮短了病人創(chuàng)面清潔時間，提高了睡眠質(zhì)量。

致謝 本文得到廣西桂平市人民醫(yī)院骨科蔣禮源主任的指導(dǎo)，在此表示感謝。

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