田艷云 馮新瑋 魏 軍

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator－associated pneumonia，VAP)是指原來無肺部感染的患者，在氣管切開或氣管插管行機(jī)械通氣治療48 h以后，或拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，它是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加等，其直接導(dǎo)致的病死率達(dá)27%［1］，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)其發(fā)生率為 8% ～25%［2］，因此VAP成為威脅危重患者生命的重要因素之一。為探討RICU(respirational intensive care unit，RICU)中使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的相關(guān)因素，對我院2009年7月～2010年4月入住RICU病房的使用呼吸機(jī)的患者的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院RICU行呼吸機(jī)機(jī)械通氣且?guī)C(jī)時(shí)間大于2 d的患者為研究對象，共計(jì)81例。其中男56例，女25例。年齡29～93歲，平均(77.13±9.49)歲。行氣管插管者78例，氣管切開者3例。病種:肺炎并發(fā)呼吸衰竭者42例，肺心病并發(fā)呼吸衰竭者39例。伴有腦血管病者56例，糖尿病者49例，冠心病者44例，高血壓病者21例。

1.2 方法

1.2.1 觀察項(xiàng)目 (1)患者的一般情況。包括性別、年齡、入院診斷、伴隨疾病、APACHEⅡ評分、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等。(2)痰培養(yǎng)情況。記錄患者痰培養(yǎng)陽性的時(shí)間、菌種及耐藥情況。

1.2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］機(jī)械通氣48 h以上，具備以下2項(xiàng)以上表現(xiàn)，即可診斷為VAP。(1)發(fā)熱，體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃。(2)外周血白細(xì)胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L。(3)膿性呼吸道分泌物。涂片見白細(xì)胞＞25個(gè)/LP，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP。培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。(4)胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，主要的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有描述性的統(tǒng)計(jì)，t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析等。

2 結(jié)果

2.1 VAP 發(fā)生情況

本組81例患者中，發(fā)生VAP者31例，占38.27%，共培養(yǎng)出細(xì)菌34株，其中同時(shí)培養(yǎng)出2種菌株者3例，所培養(yǎng)的菌株情況詳見表1。

表1 31例VAP患者細(xì)菌培養(yǎng)情況

由表1可見，VAP患者所感染的細(xì)菌以G－桿菌為主，占82.35%。上述菌株均為耐多藥菌，其中耐藥數(shù)為4～13種，平均(8.52±2.23)種。首次培養(yǎng)陽性的時(shí)間最短為住RICU第4 d，最長為 33 d，平均(11.45 ±6.17)d。

2.2 VAP發(fā)生組與VAP未發(fā)生組的比較

按患者是否發(fā)生VAP進(jìn)行分組，分析比較兩組患者的年齡、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、性別、入院診斷、伴隨疾病、人工氣道方式等，顯示有意義的結(jié)果見表2。

表2 VAP發(fā)生組與VAP未發(fā)生組的比較

表2可見，VAP發(fā)生組與VAP未發(fā)生組在APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間方面均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

Pearson相關(guān)分析顯示，機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間呈高度的正相關(guān)關(guān)系(r=0.957，P=0.000)，兩者與 APACHEⅡ評分之間無相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)。

3 討論

3.1 針對病原菌分布特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理

本研究的81例機(jī)械通氣患者中，發(fā)生VAP者31例，占38.27%，共培養(yǎng)出細(xì)菌34株，其中82.35%為革蘭氏陰性桿菌，且均為耐多藥菌株，耐藥數(shù)最少4種，多者達(dá)13種。所培養(yǎng)出的34株細(xì)菌中，以銅綠假單胞菌最多，占38.24%，其次為鮑曼不動桿菌，占26.47%。這與其他相關(guān)研究［4－8］結(jié)果一致。進(jìn)一步支持ICU患者的下呼吸道感染以革蘭氏陰性桿菌為主，且多為耐多藥菌這一觀點(diǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員針對可能的危險(xiǎn)因素給予有效的預(yù)防，減少ICU患者下呼吸道感染的發(fā)生是非常重要的。此外，對患者及早進(jìn)行痰菌監(jiān)測，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物進(jìn)行治療，可增加用藥的準(zhǔn)確性與療效，同時(shí)也可防止或減少耐藥菌的產(chǎn)生。

3.2 針對VAP發(fā)生的相關(guān)因素加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

本研究對81例RICU機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生情況進(jìn)行了分析比較，結(jié)果顯示，VAP發(fā)生組與VAP未發(fā)生組在APACHEⅡ評分、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在年齡、性別、原發(fā)病及伴隨疾病等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示患者的APACHEⅡ評分、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間可能是其VAP的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，VAP發(fā)生組的APACHEⅡ評分高于VAP未發(fā)生組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示APACHEⅡ評分越高，其發(fā)生呼吸道感染的可能性大，這與相關(guān)研究報(bào)道［5，6］一致。APACHEⅡ評分是急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分，是一個(gè)能夠反應(yīng)重癥患者病情的嚴(yán)重性及其儲備的抗病能力的系統(tǒng)，評分越高，說明病情越重。該系統(tǒng)能夠在患者接受治療之前即對預(yù)后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測［9］。因此，護(hù)士應(yīng)在患者入住ICU時(shí)根據(jù)APACHEⅡ評分情況，將評分較高的患者作為監(jiān)測VAP的重要對象。

本研究結(jié)果顯示，VAP發(fā)生組的患者機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間均長于VAP未發(fā)生組，而患者的機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU的時(shí)間呈高度的正相關(guān)關(guān)系(r=0.957，P=0.000)。分析其原因:一方面，機(jī)械通氣期間，患者呼吸道的正常防御機(jī)能受到損害，加之吸痰等侵入性操作以及呼吸機(jī)管道可能的細(xì)菌污染等均增加了患者下呼吸道感染的機(jī)會。因此，機(jī)械通氣的時(shí)間越長，其發(fā)生下呼吸道感染的可能性越大。另一方面，下呼吸道感染又使患者病情加重，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長，甚至撤機(jī)困難，從而延長了患者住ICU的時(shí)間。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握撤機(jī)指征，符合撤機(jī)條件時(shí)應(yīng)盡快撤機(jī)，以免因機(jī)械通氣時(shí)間的延長增加下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，VAP的危害已得到廣大醫(yī)務(wù)人員的共識。因此VAP的防護(hù)重點(diǎn)應(yīng)在于從各種角度剖析其相關(guān)因素，以便為有針對性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，并制定正確有效的預(yù)防性護(hù)理對策［10］，有效地控制VAP的發(fā)生。

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