袁 方 王 艷 周守鳳

壓瘡有加重患者病情、延緩康復(fù)、增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等危害［1］。隨著年齡增大，老年患者壓瘡發(fā)生率呈直線上升，據(jù)統(tǒng)計70歲以上老人壓瘡發(fā)生率為70%［2］，如何在老年患者中早期發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群，及時采取預(yù)防性護(hù)理措施，提高護(hù)理工作的科學(xué)性和有效性，已成為我們迫切需要解決的問題。我科將Waterlow量表和壓瘡防護(hù)標(biāo)識及方案應(yīng)用于住院老年患者，有效地提高了護(hù)理人員的壓瘡風(fēng)險管理意識和護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到了預(yù)防壓瘡及促進(jìn)壓瘡愈合的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月～2010年5月我院消化科新入院且無壓瘡患者，年齡≥60歲，住院天數(shù)不少于14 d，患者或家屬知情同意。得到有效樣本245例，其中男143例，女102例。年齡60～92歲，平均(74.61±7.67)歲。貧血80例，低蛋白血癥60例，貧血合并低蛋白血癥30例，糖尿病38例，腦梗死32例，昏迷2例，惡液質(zhì)2例，營養(yǎng)不良1例。將患者隨機(jī)分成兩組，其中對照組為2009年10月～2010年1月入院的126例患者，觀察組為2010年2～5月入院的119例患者。兩組患者均由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在患者入院48 h內(nèi)用Waterlow量表進(jìn)行評估，對照組采用常規(guī)壓瘡護(hù)理，觀察組除采用常規(guī)壓瘡護(hù)理外，應(yīng)用壓瘡標(biāo)示牌進(jìn)行警示防治。兩組患者在年齡、性別、病情、治療方法、住院時間、營養(yǎng)狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究工具

1.2.1 用waterlow量表對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估 Waterlow量表是歐洲評估老年人壓瘡危險的主要評估工具，評估項目包括體形、體重與身高、皮膚類型、性別、年齡、組織營養(yǎng)狀態(tài)、控便能力、運(yùn)動能力、飲食及四項特殊危險因素［3］?？偡?5分，Waterlow量表得分越高，壓瘡風(fēng)險越大。國外將其臨界值定為≥10分，國內(nèi)及亞洲為≥15分。我們將15～19分定為低危險組，20～24分為高危險組，25分及以上為極高危險組。

1.2.2 標(biāo)識管理 用硬紙片制作15 cm×2.5 cm大小的標(biāo)識牌，正面書寫壓瘡護(hù)理措施，過塑后插入患者床頭插槽內(nèi)。依據(jù)壓瘡“信號標(biāo)識系統(tǒng)“原理將標(biāo)識牌分為5種顏色［4］:高危人群，白底標(biāo)識牌;Ⅰ期壓瘡，粉紅底標(biāo)識牌;Ⅱ期壓瘡，紅底標(biāo)識牌;Ⅲ期壓瘡，黃底標(biāo)識牌;Ⅳ期壓瘡，黑底標(biāo)識牌。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)壓瘡護(hù)理方法預(yù)防，對易發(fā)生壓瘡的患者給予臥氣墊床、每2 h翻身1次，受壓部位給以減壓保護(hù)，加強(qiáng)營養(yǎng)，班班交接。

1.3.2 觀察組 發(fā)現(xiàn)有危險因素的患者用標(biāo)識牌進(jìn)行標(biāo)識，以提醒各班護(hù)士嚴(yán)格按程序進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，同時取得患者及家屬的監(jiān)督和配合，提高預(yù)防和處理壓瘡的能力。具體方法為:用Waterlow量表進(jìn)行評估，15分以上的，掛白底的標(biāo)識牌。對入院后發(fā)生難免壓瘡的患者根據(jù)創(chuàng)口性質(zhì)分別掛不同顏色的標(biāo)識牌，各管床護(hù)士根據(jù)標(biāo)識牌的護(hù)理原則及方法對患者進(jìn)行程序化護(hù)理。進(jìn)行全程無縫隙壓瘡管理。標(biāo)識牌內(nèi)容參照成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南［5］，見表1。

表1 壓瘡危險標(biāo)識牌

1.3.3 壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)［6］按照美國壓瘡指導(dǎo)小組推薦的分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期:具有紅斑，但皮膚完整，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛;Ⅱ期:損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或皮膚創(chuàng)面。Ⅲ期:損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界組織，表現(xiàn)為較深的皮膚創(chuàng)面;Ⅳ期:損害廣泛涉及肌肉、骨骼或結(jié)締組織，嚴(yán)重者可引起敗血癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行處理，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Waterlow量表評分情況

對照組患者Waterlow量表評分情況，126例患者中評分＜15分(無危險組)有75例，15～19分 (低危險組)有36例，20～24分(高危險組)有11例，4例25分及以上(極高危險組);觀察組患者Waterlow量表評分情況，119例患者中評分＜15分(無危險組)有60例，15～19分(低危險組)有40例，20～24分(高危險組)有14例，5例25分及以上(極高危險組)。

2.2 兩組患者壓瘡發(fā)生情況(表2)

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較 (例)

2.3 已發(fā)生壓瘡老年患者的治愈情況

發(fā)生壓瘡35例患者中，治愈26例，其中對照組治愈20例，觀察組治愈6例。其中觀察組1例因腫瘤晚期，營養(yǎng)極差，不能變換體位，受壓部位不能及時緩解壓力未治愈。

3 討論

3.1 壓瘡評估科學(xué)化

Waterlow量表是歐洲評估老年人壓瘡危險的主要評估工具［3］，在臨床上我們發(fā)現(xiàn)較適合消化科老年患者，首先它納入了與消化系老年疾病相關(guān)的壓瘡危險因素，如“食欲”幾乎涵蓋了所有消化科老年患者的飲食狀況:食欲差、鼻飼、流質(zhì)、禁食、厭食等。其二，營養(yǎng)不良患者的體型(MBI＜18.5 kg/m2或MBI＞25 kg/m2)及壓瘡危險因素，如低蛋白血癥、貧血等在Waterlow評估表條目都有體現(xiàn)。本研究病例中同時發(fā)生貧血和低蛋白血癥的患者有30例，單純貧血80例，單純低蛋白血癥60例。美國衛(wèi)生決策與研究管理局指南中指出，血清白蛋白低于35 g/L就存在明顯的營養(yǎng)不良并有高發(fā)壓瘡的危險。其三，近年來隨著無痛內(nèi)鏡下治療術(shù)的廣泛開展和業(yè)務(wù)范圍的擴(kuò)大，手術(shù)創(chuàng)傷在消化科老年患者中體現(xiàn)的越來越明顯。另外，Waterlow評估表中神經(jīng)缺陷、組織營養(yǎng)、藥物治療等具體指標(biāo)，都體現(xiàn)了疾病和醫(yī)療因素在壓瘡形成中的作用，從而表現(xiàn)出良好的區(qū)分和預(yù)測能力。

3.2 標(biāo)識醒目警示化

該標(biāo)識牌制作簡單、使用方便快捷、成本低，隨時可增減、掛取相應(yīng)標(biāo)識牌，大大節(jié)約了查找時間，減少了出錯幾率的發(fā)生。標(biāo)示用黑、黃、紅、粉紅、白等5種醒目的顏色區(qū)分，起到提醒和警示作用。黑色代表Ⅳ期壓瘡，黃色代表Ⅲ期壓瘡，紅色代表Ⅱ期壓瘡，粉色代表Ⅰ期壓瘡，白色代表發(fā)生壓瘡高危患者，規(guī)范、醒目的標(biāo)識能給人們一種警示信息，使之對此有所反應(yīng)、有所觸動，從而對其思想和行為產(chǎn)生影響。使用警示標(biāo)識牌，可提醒每位醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項操作時采取保護(hù)性措施，有效地做好自身防護(hù)與處理，各種顏色和壓瘡的程度對應(yīng)，使護(hù)士容易掌握并有針對性的進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，規(guī)范、醒目的護(hù)理標(biāo)識能起到提醒、警示的作用［7］，有效地杜絕護(hù)理缺陷的發(fā)生。同時醒目的護(hù)理標(biāo)識也可以提醒患者及其家屬并可監(jiān)督壓瘡的護(hù)理實施，并隨時注意患者受壓部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與護(hù)士溝通，使護(hù)理問題得到快速解決。壓瘡標(biāo)識系統(tǒng)為壓瘡處理過程的各個環(huán)節(jié)建立了一個安全有效的預(yù)警系統(tǒng)，對臨床的護(hù)理安全起到了較好的保障作用［8］。

3.3 預(yù)防治療處理規(guī)范化

規(guī)范的處理標(biāo)識，可加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)全過程的監(jiān)督控制。鑒于護(hù)理服務(wù)過程和護(hù)理服務(wù)產(chǎn)品同時交付發(fā)生的特點(diǎn)，對護(hù)理服務(wù)更重要的是對服務(wù)過程的監(jiān)視，而不是對該過程的測量，患者的活動，根據(jù)評分將由不同層次人員來制定計劃，翻身頻次也由不局限于每2 h翻身1次，而應(yīng)根據(jù)評估的具體情況調(diào)整翻身頻次，對高危或極高危的患者而言2 h體位不變就可能發(fā)生壓瘡，Waterlow量表評估頻次也有針對性，使得有限護(hù)理資源運(yùn)用合理化，逐級上報，讓護(hù)理管理者也參與到壓瘡的防治中，這樣就加大了壓瘡的監(jiān)控力度。規(guī)范化的標(biāo)識管理，讓各班護(hù)士有章可循，患者得到及時有效的壓瘡護(hù)理。

3.4 壓瘡預(yù)防治療循證化

翻身角度由傳統(tǒng)的90°變?yōu)?0°［9］，翻身頻次也具有靈活性，減壓臥具已將氣墊圈等由水墊、茶葉墊代替，壓瘡愈合由濕性愈合代替干性愈合，壓瘡的治愈率明顯提高。

［1］ 趙 紅.人工皮封閉引流治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的臨床觀察［J］.中國康復(fù)，2009，24(2):137.

［2］ 鄧少娟.70歲以上老年人預(yù)防壓瘡的效果分析［J］.護(hù)理研究，2004，3(1):37 －39.

［3］ 譚 潔，程 薇，鄭迎春.Waterlow量表在高齡住院患者壓瘡危險因素評估中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(10A):23－25.

［4］ 廖春紅，唐霞珠，黃北南.評估標(biāo)示牌標(biāo)識系統(tǒng)在壓瘡風(fēng)險管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(7):23 －24.

［5］ 蔣琪霞，劉 云主編.成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2009:61－61.

［6］ 蔣琪霞主編.傷口護(hù)理臨床實踐指南［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2004:135－136.

［7］ 楊嬡嬡.安全警示標(biāo)識在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2009，6(8):92.

［8］ 薛 琳，丁桂麗，張淑香.護(hù)理標(biāo)識在ICU患者安全管理中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(27):111 －112.

［9］ 倪 潔.康復(fù)新液綜合治療壓瘡療效初步觀察［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2010，9(1):55.