張 燕

醫(yī)療保險承擔著保障參保人員身體健康，讓改革發(fā)展成果惠及廣大百姓的特定使命。自1994年“兩江”醫(yī)改試點，經(jīng)過15年的努力，我國醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴大，多層次醫(yī)療保險體系初步建立，參保人員的醫(yī)療需求得到基本保障，制度運行總體平穩(wěn)，基金收支基本平衡。醫(yī)療保險統(tǒng)計分析作為一種基本管理和決策支持手段，為醫(yī)療保險政策的不斷完善，保證醫(yī)療保險事業(yè)健康平穩(wěn)發(fā)展發(fā)揮了巨大的作用。中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出到2020年實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，建立全民醫(yī)療保障體系。這就對醫(yī)療保險統(tǒng)計分析提出了更新、更高的要求，進一步建立健全系統(tǒng)、規(guī)范的統(tǒng)計分析制度，制定科學(xué)、高效的統(tǒng)計分析指標，強化統(tǒng)計分析成果轉(zhuǎn)化，使醫(yī)療保險政策體系和經(jīng)辦服務(wù)，更加體現(xiàn)以人為本，更為有助于醫(yī)療保險全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

一、健全醫(yī)療保險統(tǒng)計分析制度，夯實統(tǒng)計分析基礎(chǔ)

醫(yī)療保險的統(tǒng)計分析，是指系統(tǒng)地搜集、整理、提供大量的以數(shù)量描述為基本特征的醫(yī)療保障相關(guān)信息資源，運用科學(xué)方法進行綜合分析，對醫(yī)療保險的運行狀態(tài)進行定量檢查、監(jiān)測，揭示醫(yī)療保險運行中出現(xiàn)的偏差，提出矯正意見，預(yù)警可能出現(xiàn)的問題，為科學(xué)決策和管理提供情況和咨詢建議。

準確、全面的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)是科學(xué)決策成功的一半。要保證統(tǒng)計分析的準確性、時效性和針對性，就必須建立系統(tǒng)配套、規(guī)范高效、操作性強、實用性好的統(tǒng)計分析制度：

1.統(tǒng)計工作管理制度。規(guī)劃設(shè)計能夠反映醫(yī)療保險工作全貌的一整套報表，并與每類報表配以相對應(yīng)的統(tǒng)計分析。規(guī)范統(tǒng)計報表格式，對每個項目制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑，統(tǒng)一數(shù)據(jù)樣本采集量，統(tǒng)一統(tǒng)計周期和報送時效。制定報表質(zhì)量標準，建立考核考評機制。將統(tǒng)計分析制度的建立、執(zhí)行、報表質(zhì)量和成果運用情況納入工作考核范圍，明確領(lǐng)導(dǎo)責任。如出現(xiàn)統(tǒng)計質(zhì)量問題，追究相關(guān)人員責任。通過統(tǒng)計報表制度加強統(tǒng)計分析工作管理，使統(tǒng)計分析有章可循，從而保證統(tǒng)計分析結(jié)果客觀、完整、一致和權(quán)威，達到提高統(tǒng)計分析效能，確保統(tǒng)計分析質(zhì)量的目的。

2.基金收支分析制度。醫(yī)療保險基金能否收支平衡，關(guān)系到醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展?；鹗罩Х治鲋贫纫蟀茨?、季、月深入分析醫(yī)療保險基金收支運行情況，為編制年度預(yù)決算報表、為領(lǐng)導(dǎo)宏觀把握醫(yī)療保險狀況，提供統(tǒng)計分析報告。在基金收支運行分析中，要突出基金風險監(jiān)測預(yù)警。基金預(yù)警監(jiān)測要求跟蹤基金存量，預(yù)測基金收支，預(yù)警基金風險，提供策略措施，保證基金結(jié)余適度，達到既保障基本醫(yī)療，又保證基金不出險。

3.信息技術(shù)支持制度。信息技術(shù)支持制度規(guī)定，信息技術(shù)人員要隨醫(yī)保政策調(diào)整、統(tǒng)計要求的更新，及時完善相關(guān)程序，滿足統(tǒng)計分析準確性、時效性需求，提供高效的數(shù)據(jù)采集、分類、篩選、匯總手段，盡可能共享數(shù)據(jù)信息，最大化地減輕統(tǒng)計報表編制的工作量，提高統(tǒng)計效率。統(tǒng)計人員要熟練操作和靈活運用統(tǒng)計程序，掌握1～2種成熟的、技術(shù)含量較高的國際通行統(tǒng)計分析軟件，將高科技手段應(yīng)用到日常統(tǒng)計工作中，發(fā)揮數(shù)據(jù)信息資源的累積優(yōu)勢，從中找到潛在效用。

二、確立醫(yī)療保險統(tǒng)計分析指標，增強統(tǒng)計分析針對性

針對醫(yī)療保險政策體系、業(yè)務(wù)架構(gòu)，明確統(tǒng)計分析的方向和內(nèi)容，全面、準確反映當前醫(yī)療保險運行狀況，為解決管理服務(wù)的重點、熱點及難點問題提供決策依據(jù)。數(shù)據(jù)奠定管理基礎(chǔ)，是醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的靈魂。設(shè)計的指標應(yīng)當內(nèi)涵清楚，外延明確，具有科學(xué)性；指標的名稱簡明易懂，公眾便于利用，數(shù)據(jù)容易采集，具有便利性；設(shè)計的指標符合統(tǒng)計標準，在時間上、地區(qū)間均可對照，具有可比性。

1.參保擴面、基金征繳指標。匯集參保單位、群體、人員等基本數(shù)據(jù)，包括：（1）參保單位及人員數(shù)、參保人員結(jié)構(gòu)比（性別、年齡）、人員結(jié)構(gòu)變動等指標，通過上述指標可分析出參保擴面的方向；（2）當期繳費基數(shù)、人均繳費基數(shù)、繳費金額、征繳率、欠費構(gòu)成等指標，通過分析原因，催繳清欠，保證足額基金供給。

2.基金支付指標。反映醫(yī)保基金支出狀態(tài)、使用效能。對醫(yī)療服務(wù)需求方，基金支付指標要反映出：個人醫(yī)療賬戶支出、統(tǒng)籌基金支出等；對醫(yī)療服務(wù)提供方，要反映出不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)量情況、各種費用結(jié)算方式的結(jié)算構(gòu)成等；對醫(yī)療服務(wù)第三方，即醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)方，要反映出各險種基金支出總數(shù)、各項基金支出數(shù)、各項基金支出占總支出構(gòu)成比、支出增長比等，通過上述指標可分析基金支出趨勢，反映基金支撐能力，掌握支出監(jiān)管重點。

3.醫(yī)療費用支出指標。反映醫(yī)療費用構(gòu)成、醫(yī)療費用補償情況，包括：（1）住院率、平均住院費、床日費用、藥占比、住院人員分布等，通過對各定點醫(yī)療機構(gòu)上述指標的分析，發(fā)現(xiàn)異動，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管；（2）就診補償率、個人負擔比、目錄范圍內(nèi)外自負構(gòu)成比等指標，并通過指標變動反映政策調(diào)控效果；（3）零售藥店費用構(gòu)成、不同人群醫(yī)療費用比、不同醫(yī)療機構(gòu)病種費用比等指標，可通過上述指標的分析，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)用藥，為提高基金使用效率服務(wù)，同時規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療服務(wù)行為。

4.基金結(jié)存指標。通過對基金當期結(jié)余數(shù)、累計結(jié)余數(shù)、結(jié)余構(gòu)成比、備付期（率）、一次剝離費用所占比例，以及與醫(yī)院費用結(jié)付率等指標的分析，反映統(tǒng)籌基金結(jié)余和構(gòu)成情況。與預(yù)警機制相對應(yīng)，根據(jù)統(tǒng)籌基金余量能否維持6～9個月統(tǒng)籌支出，若超過9個月為過多狀態(tài)，不夠6個月為不足狀態(tài)，調(diào)節(jié)基金結(jié)余，提高基金效率，保證參保人員基本醫(yī)療，又保證基金結(jié)余適度，實現(xiàn)基金收支基本平衡，進而實現(xiàn)基金保值增值。

5.基金稽核指標。通過參保單位申報的參保人數(shù)、工資基數(shù)、和征繳基金等稽核指標，稽核與實際應(yīng)申報人數(shù)、基數(shù)的差距，保證基金征繳及時、足額，維護職工的醫(yī)療保障權(quán)益。在統(tǒng)計醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)運行情況的基礎(chǔ)上，對目錄內(nèi)藥品必備率和使用率、醫(yī)院規(guī)模與收治人數(shù)、分析病種與住院周期的關(guān)系、統(tǒng)計患者重復(fù)就診次數(shù)、大型診斷設(shè)備陽性率等等，為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，維護參保人員切身利益服務(wù)。

6.管理服務(wù)指標。統(tǒng)計分析參保人員健康體檢結(jié)論建檔率、疾病檢出率等指標，按病種分類，實施有效的健康宣傳、健康指導(dǎo)、健康服務(wù)；統(tǒng)計慢性病人在社區(qū)就診量，評估提高在社區(qū)就診的報銷比例對引導(dǎo)患者就醫(yī)的影響程度；統(tǒng)計篩選出符合設(shè)立家庭病床條件的參?；颊撸龑?dǎo)參保人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就近就醫(yī)、康復(fù)，獲取質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

三、運用統(tǒng)計分析成果，服務(wù)科學(xué)決策

加強統(tǒng)計分析，將統(tǒng)計成果轉(zhuǎn)化為領(lǐng)導(dǎo)決策和政策完善的依據(jù)，轉(zhuǎn)化為解決疑難問題的可行思路，轉(zhuǎn)化為推進工作的具體措施，轉(zhuǎn)化為改善民生的實際成效，已成為當前統(tǒng)計工作的關(guān)鍵所在。統(tǒng)計工作的意義和目的在于用數(shù)據(jù)報表反映醫(yī)療保障水平和基金運行管理狀況。通過報表數(shù)據(jù)解讀分析，發(fā)現(xiàn)存在和潛在的問題，提出對策建議，為設(shè)計全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的政策體系，完善經(jīng)辦管理服務(wù)辦法，提供決策依據(jù)。統(tǒng)計分析成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用不乏成功范例：

1.統(tǒng)計分析成果為“完善醫(yī)保政策體系”服務(wù)。以鹽城市基本醫(yī)療保險為例，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1997年啟動實施，開始實行的是“個人門診醫(yī)療賬戶、個人自負段、社會統(tǒng)籌基金”三段直通式管理，經(jīng)過對一年多職工醫(yī)保運行情況統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，“三段直通式”存在諸多弊端，諸如離休人員醫(yī)療費支出劇增，醫(yī)療費用浪費嚴重，非參保人員醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保等等，對此作出了應(yīng)對措施。職工醫(yī)保于1998年8月調(diào)整為“板塊分開式管理”，這種社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的部分累計式的管理模式在制度設(shè)計上能保證醫(yī)?；鸬氖罩胶?，又滿足參保人員基本醫(yī)療需求。2004年10月，經(jīng)過對市區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和老百姓的經(jīng)濟承受能力進行調(diào)研、統(tǒng)計、測算，得出了籌資標準、補償額度和比例、救助額度等方面的切實數(shù)據(jù)，促成了我市在全國率先出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度。

2.統(tǒng)計分析成果為“提高醫(yī)療保障待遇”服務(wù)。以鹽城為例，2008年底，政府增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險財政補助資金，居民醫(yī)療保險的籌資相應(yīng)提高，成年居民由每人每年200元提高到250元，學(xué)生和未成年人由每人每年70元提高到110元，參保居民個人繳費不變。如何將財政補助資金用于提高參保居民的醫(yī)療保障待遇，需要通過統(tǒng)計分析完善制度設(shè)計。對調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計分析顯示，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的81.3%的參保居民（1090名）愿意取消個人賬戶，普通疾病門診醫(yī)療費用實行在一定額度內(nèi)按比例報銷，實現(xiàn)統(tǒng)籌共濟。97%的學(xué)生（942名）希望建立門診統(tǒng)籌，普通疾病在門診發(fā)生的醫(yī)療費用也能得到補償。結(jié)合基金可用量、門診費用發(fā)生量、成年居民和學(xué)生及未成年人的門診就診率、年人均就診次數(shù)等，分析測算，確定了門診統(tǒng)籌的支付范圍、支付限額和補償比例。

3.統(tǒng)計分析成果為“提升經(jīng)辦服務(wù)水平”服務(wù)。通過統(tǒng)計分析提升醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)水平。以鹽城為例，數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，職工醫(yī)療保險慢性病人員2000年人均年醫(yī)療費用1352元，2007年上升到3287元，是其他人員醫(yī)療費用增幅的1.4倍，分析其主要原因是衛(wèi)生資源利用不盡合理。據(jù)此，明確了積極引導(dǎo)慢性病人員進社區(qū)治療的策略。通過提高在社區(qū)就醫(yī)費用報銷比例，設(shè)立家庭病床，免收起付線，全年提供2～3次常規(guī)檢查，實施健康教育、健康指導(dǎo)等措施，職工醫(yī)療保險慢性病人員，在用藥史、用藥量及診療方案基本可比的情況下，2008年人均醫(yī)療費用降到2716元。有效地減輕了慢性病患者的個人負擔，也節(jié)約了大量的醫(yī)?；?。

加強醫(yī)療保險統(tǒng)計分析，能夠使有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大化的保障效能，讓參保人員真正得實惠。統(tǒng)計工作要努力將統(tǒng)計分析成果轉(zhuǎn)化為領(lǐng)導(dǎo)決策和政策完善的依據(jù)，轉(zhuǎn)化為解決疑難問題的可行思路，轉(zhuǎn)化為推進工作的具體措施，轉(zhuǎn)化為改善民生的實際成效，為醫(yī)療保險穩(wěn)健運行發(fā)揮更大的作用。