徐 楓 武曉莉 遠(yuǎn) 奇 馬玉波

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 上海 200011)

瘢痕疙瘩是皮膚傷口愈合或皮損愈合后形成的過(guò)度增生瘢痕。除影響美觀和局部功能外，它們引起的瘙癢和刺痛還嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者帶來(lái)極大的生理及心理壓力。瘢痕疙瘩的治療方法有手術(shù)、藥物、放射治療、激光、冷凍等，單純手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率為 55%?100%[1]不能被接受。目前傳統(tǒng)的治療方法有兩種：(1) 手術(shù)治療+術(shù)后放射治療[1]，其優(yōu)點(diǎn)是照射劑量低、療程短、有效率高，缺點(diǎn)是有一定的復(fù)發(fā)率，給患者帶來(lái)心理壓力，也有患者會(huì)害怕疼痛而拒絕手術(shù)治療[2,3]；(2) 注射(5-氟尿嘧啶[4]等)治療，優(yōu)點(diǎn)是療效肯定，但注射治療對(duì)一部分患者來(lái)說(shuō)相當(dāng)痛苦，而且需要堅(jiān)持長(zhǎng)周期正規(guī)注射治療，很大一部分患者難以承受而選擇放棄[5]。對(duì)于拒絕或無(wú)法堅(jiān)持這兩種治療方法的患者，我們采用了單純90Sr-90Y敷貼治療[6,7]，此法優(yōu)點(diǎn)是安全、經(jīng)濟(jì)、治愈率高、無(wú)痛苦，患者易于接受。缺點(diǎn)為照射劑量偏高，且個(gè)體效果差異大，治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，仍有一定的復(fù)發(fā)率。為了解患者對(duì)治療效果的主觀評(píng)價(jià)及其干擾因素，我們以問(wèn)卷方式對(duì)患者進(jìn)行了滿意度調(diào)查，并記錄了復(fù)發(fā)率與瘢痕厚度的關(guān)系及晚期皮膚輻射反應(yīng)，為今后瘢痕治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2005年9月–2009年11月在我院整形外科明確診斷為瘢痕疙瘩但拒絕手術(shù)或無(wú)法堅(jiān)持正規(guī)注射治療的患者。滿足條件：瘢痕疙瘩局限于一個(gè)部位(耳、面頸部、肩背部、胸部、腹部、會(huì)陰、四肢)；經(jīng)B超測(cè)量厚度≤6 mm?；颊呖傆?jì)107例，其中男41例(17–46歲)，平均年齡 32歲，女66例(15–46歲)，平均年齡32歲。隨訪時(shí)間12–24個(gè)月，平均16個(gè)月。其中92例患者(男性35例，女性57例)治療前伴有刺痛、瘙癢等癥狀，另15例(男性6例，女性9例)無(wú)痛癢等癥狀。

1.2 單純90Sr-90Y敷貼治療法

90Sr-90Y 敷貼器由中國(guó)原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供，有效照射野20 mm×20 mm，源號(hào)：00-15，活度1 000 MBq，表面劑量率2.7 cGy/s。敷貼治療前，病灶周圍用厚3–4 mm橡皮泥保護(hù)正常皮膚，橡皮泥內(nèi)緣距病灶邊緣 1 mm。按申超等[6]報(bào)道的多次小吸收劑量法(5 Gy /次、1 次/d、5 次/療程)，每個(gè)療程25 Gy，療程結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)瘢痕疙瘩基本消失或明顯變平，質(zhì)地軟，無(wú)明顯復(fù)發(fā)跡象，即終止治療，12個(gè)月后隨訪；否則就進(jìn)入第二療程，乃至第三療程。為防止劑量過(guò)大造成皮膚放射性潰瘍等副作用，第三療程仍無(wú)效者，原則上不再加做，視為治療無(wú)效。

1.3 隨訪療效方法

治療結(jié)束12個(gè)月后行調(diào)查問(wèn)卷：內(nèi)容包括患者年齡、性別、瘢痕疙瘩部位，瘢痕疙瘩治療后刺痛、瘙癢癥狀改善度及對(duì)外觀改善的滿意度(明顯改善、改善、一般、無(wú)改善)。檢查記錄復(fù)發(fā)率以及放射的副作用，并拍照記錄，任何一種瘢痕疙瘩重新生長(zhǎng)即認(rèn)為是復(fù)發(fā)，晚期皮膚放射反應(yīng)采用LENT-SOMA[8]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為正常；1級(jí)為輕度萎縮，色素沉著改變，部分毛發(fā)脫落；2級(jí)為斑片狀萎縮，中度毛細(xì)血管擴(kuò)張，全部毛發(fā)脫落；3級(jí)為明顯萎縮，全部毛細(xì)血管擴(kuò)張；4級(jí)為潰瘍。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料兩組率比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

107例患者在接受3個(gè)療程以內(nèi)治療后，均達(dá)到我們暫停治療進(jìn)行隨訪觀察的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)治療無(wú)效病例。

2.1 病人主觀滿意度結(jié)果

2.1.1 不同部位的滿意度調(diào)查結(jié)果

107例患者中92例治療前伴有痛癢癥狀，治療后癥狀改善度見(jiàn)表1，外觀滿意度見(jiàn)表2，表中右端將各部位的瘢痕疙瘩有明顯改善的患者數(shù)(E)與有改善的患者數(shù)(G)之和除以該部位患者數(shù)(n)，作為該部位治療的改善度或滿意度。

2.1.2 不同性別的滿意度調(diào)查結(jié)果

對(duì)癥狀改善持滿意態(tài)度的人中，女性占65%(39/60)，男性占 35%(21/60)；一般或無(wú)改善的人中，女性占56%(18/32)，男性占44%(14/32)，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.68，P>0.05)。對(duì)外觀改善表示滿意的人中，女性占 64%(49/76)，男性占 36% (27/76)；一般或無(wú)改善的人中女性占55%(17/31)，男性占 45%(14/31)，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.86，P>0.05)。

表1 癥狀改善度Table 1 Therapeutic outcome.

表2 外觀滿意度Table 2 Cosmetic outcome.

2.2 客觀檢查結(jié)果

癥狀改善度調(diào)查中，癥狀明顯改善或改善的患者中，有5人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.33%；改善程度一般或未改善患者中13人復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率40.63%，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.82，P<0.05)。

外觀滿意度調(diào)查中，外觀改善非常滿意或滿意的患者中有17人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率22.37%；而持一般或無(wú)改善觀點(diǎn)的人中有 8人復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率25.81%，兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.96，P>0.05)。這25例復(fù)發(fā)者中，8人的瘢痕疙瘩厚度≤3 mm，其復(fù)發(fā)率為14%，17人的瘢痕疙瘩厚度介于3–6 mm，復(fù)發(fā)率為34%；前者明顯低于后者(P<0.05)。

2.3 放射副反應(yīng)

12個(gè)月后107例患者皮膚中均有不同程度的放射治療不良反應(yīng)，其中26例患者(24%)出現(xiàn)輕度毛細(xì)血管增生，46例(43%)出現(xiàn)色素沉著，37例(35%)出現(xiàn)色素減退，程度均為1–2級(jí)，未發(fā)現(xiàn)皮膚潰瘍及其他局部或全身不良反應(yīng)。

2.4 典型病例

一 34歲女性患者的左耳垂背面瘢痕疙瘩(圖1a)，認(rèn)為嚴(yán)重影響外表美觀，治療前伴有疼痛及瘙癢癥狀。治療后第12月隨訪，表示痛、瘙癢癥狀及外觀滿意度均明顯改善(圖1b)。

圖1 典型病例治療前(a)后(b)的疤痕部位照片F(xiàn)ig.1 Typical case before (a) and after treatment(b).

3 討論

瘢痕疙瘩是良性增生疾病，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)無(wú)療效可靠且安全的治療方法。李炯輝等[9]認(rèn)為，手術(shù)結(jié)合放療是治療瘢痕疙瘩的最有效方法；Viani等[10]報(bào)道瘢痕切除術(shù)后結(jié)合90Sr-90Y敷貼治療取得不錯(cuò)效果。我們對(duì)害怕疼痛等多種原因而拒絕手術(shù)或注射治療的患者采用了單純90Sr-90Y敷貼治療。90Sr的 β-射線在皮膚組織內(nèi)有效射程僅 2.0–3.0 mm，瘢痕疙瘩厚度過(guò)大，治愈率明顯下降[6]，故本文選取瘢痕疙瘩厚度≤6 mm的病人作為研究對(duì)象。

本病好發(fā)年齡10–30歲，女性多于男性，病變常見(jiàn)部位為前胸區(qū)、肩部、背部和耳部等。臨床上，瘢痕疙瘩不僅是美容問(wèn)題，大部分患者亦伴有刺痛、瘙癢等不適。張孟賢等[11]報(bào)道，瘢痕疙瘩術(shù)后電子線放射治療總體滿意度為72.4%，Viani等[10]報(bào)道瘢痕疙瘩切除術(shù)后90Sr-90Y敷貼治療的病人，總體滿意度為70.6%，本次采用單純90Sr-90Y敷貼治療，病人總體癥狀改善度為65%，外觀滿意度為71%，與他們的結(jié)果較為接近。

從部位上來(lái)說(shuō)，瘢痕疙瘩位于耳部及會(huì)陰的患者不僅刺痛、瘙癢等癥狀得到明顯改善，而且外觀的滿意度亦很高(均為100%)。我們認(rèn)為，瘢痕疙瘩位于耳部的患者，由于該部位張力較低，血供較少，不易復(fù)發(fā)；其次，治療前因瘢痕疙瘩長(zhǎng)期暴露在外，對(duì)外觀影響很大，并伴有刺痛，患者長(zhǎng)期承受沉重的心理壓力，經(jīng)治療后無(wú)論從癥狀還是外觀上都得到了患者滿意的認(rèn)可，這與 Fraunholz等[12]報(bào)道術(shù)后結(jié)合90Sr-90Y敷貼治療的滿意度調(diào)查結(jié)果近似。對(duì)于瘢痕疙瘩位于較隱晦的部位(如會(huì)陰)，患者長(zhǎng)期承受著更大的心理壓力，所以對(duì)外觀得到改善感到很滿意。隱私部位長(zhǎng)期受到刺痛及瘙癢的困擾，患者的日常生活和工作受到嚴(yán)重影響，因此對(duì)能擺脫這些癥狀感到非常滿意，這方面國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，然而本工作例數(shù)偏少，有待于今后增加例數(shù)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。瘢痕疙瘩位于胸部、腹部及肩背部的患者滿意度則相對(duì)偏低，Wagner等[13]研究發(fā)現(xiàn)，位于前胸的瘢痕更易出現(xiàn)皮膚收縮，更易復(fù)發(fā)，但具體機(jī)制尚不清楚。另外，由于這些部位的瘢痕對(duì)于患者日常生活的影響較小，他們普遍對(duì)治療結(jié)果的期望值偏高?？傊?，瘢痕在治療前對(duì)患者工作生活的影響程度以及患者對(duì)治療的心理期望值是影響患者滿意度非常重要的因素，值得我們注意。

本次調(diào)查中，在癥狀及外觀方面的滿意度男性和女性無(wú)明顯差別，但復(fù)發(fā)率是影響癥狀滿意度的一個(gè)重要因素，有72%的復(fù)發(fā)病人對(duì)癥狀緩解的滿意度為一般或無(wú)改善，僅23%的復(fù)發(fā)病人認(rèn)為明顯改善或改善。就單純90Sr-90Y敷貼治療而言，瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率不僅與瘢痕部位、病程長(zhǎng)短、創(chuàng)傷原因、照射劑量等因素有關(guān)[13,14]，且與瘢痕疙瘩厚度也有關(guān)系。申超等[6]報(bào)道，單純90Sr-90Y敷貼治療厚度>2 mm的瘢痕，復(fù)發(fā)率隨厚度升高，治愈率隨厚度增厚而降低。戴儒奇等[15]通過(guò)自制32P敷貼器治療瘢痕疙瘩，認(rèn)為對(duì)病程較短或病變厚度<3 mm的患者治愈率高，復(fù)發(fā)率低，可單純敷貼治療，這與本文的觀察結(jié)果基本一致。本研究中厚度≤3 mm的瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率明顯低于厚度介于3–6 mm的瘢痕疙瘩。單純90Sr-90Y敷貼治療適合于低厚度短病程的瘢痕疙瘩，對(duì)于厚度較厚、病程較長(zhǎng)的瘢痕疙瘩，為降低復(fù)發(fā)率，傳統(tǒng)的瘢痕切除結(jié)合放療仍是理想的選擇[1,9,11,16]。本次研究隨訪期內(nèi)，放射副反應(yīng)主要包括色素沉著、色素減退和毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)于所有患者，但程度均為1–2級(jí)，且均未出現(xiàn)皮膚潰瘍及其他局部或全身不良反應(yīng)，不過(guò)尚需更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)觀察變化。

通過(guò)對(duì)107例瘢痕疙瘩病人的滿意度調(diào)查及臨床觀察，我們認(rèn)為，厚度≤6 mm的瘢痕疙瘩采用單純90Sr-90Y敷貼治療，患者的癥狀改善度及外觀滿意度均良好，且厚度越薄復(fù)發(fā)率越低，癥狀改善度越高，而且不良反應(yīng)輕微，無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、不影響生活，患者易接受，對(duì)于害怕疼痛拒絕手術(shù)或注射的患者不失為一個(gè)較可行的治療方法。

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