曾琳 丁梅 周瑞芬 蔡永紅

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)窺鏡室，江西贛州341000）

隨著微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，軟式內(nèi)鏡也和硬式內(nèi)鏡一樣，在手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多。這類(lèi)內(nèi)鏡是管腔細(xì)，鏡身長(zhǎng)的軟管鏡，如纖維膽道鏡、纖維輸尿管鏡、電子鏡、支氣管鏡等。用等離子滅菌受限制［1］，環(huán)氧乙烷滅菌需要12～24h，2%戊二醛浸泡滅菌要10h。為了滿足臨床需要，我院2008年1月引進(jìn)專(zhuān)為軟式內(nèi)鏡滅菌用的軟鏡型WAYWIN－2000醫(yī)用滅菌器，一個(gè)滅菌周期為20min，取得較滿意效果。現(xiàn)將滅菌過(guò)程、效果、時(shí)間、滅菌率等監(jiān)測(cè)和分析的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2008年1月～2009年12月使用過(guò)的軟式內(nèi)鏡159件，分成三組，其中開(kāi)腹經(jīng)膽道鏡切開(kāi)取石手術(shù)使用過(guò)的奧林巴斯纖維膽道鏡106件，隨機(jī)分兩組，實(shí)驗(yàn)組53件和對(duì)照A組53件；奧林巴斯電子支氣管鏡53件，分為對(duì)照B組，三組軟式內(nèi)鏡一般情況方面比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組采用軟鏡型WAYWIN－2000滅菌器滅菌（簡(jiǎn)稱(chēng)軟鏡型醫(yī)用滅菌器），對(duì)照A組和對(duì)照B組采用2%戊二醛溶液浸泡。

1.2 方法 常規(guī)將使用過(guò)的軟式內(nèi)鏡按衛(wèi)生部《2004年版內(nèi)鏡清洗消毒操作技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清洗－酶洗－干燥后，實(shí)驗(yàn)組方法：開(kāi)啟軟鏡型醫(yī)用滅菌器的電源，預(yù)熱水溫≥70℃，開(kāi)始運(yùn)行，打開(kāi)滅菌器箱蓋，將內(nèi)鏡盤(pán)旋于滅菌盤(pán)相對(duì)應(yīng)的槽內(nèi)并有效連接管腔注水管，投入專(zhuān)配的滅菌劑，將進(jìn)水管對(duì)準(zhǔn)藥罐上顯示“W”的標(biāo)志往下插并按平，關(guān)蓋密封，再按操作板上的“自動(dòng)運(yùn)行”鍵。自動(dòng)滅菌程序開(kāi)始運(yùn)行，經(jīng)過(guò)滅菌10min，自制無(wú)菌水清洗兩次、管道吸水等10min，整個(gè)滅菌周期20min完成。滅菌程序由電腦自動(dòng)監(jiān)控，滅菌結(jié)束后根據(jù)滅菌情況自動(dòng)打印，達(dá)到“滅菌合格”或“滅菌失敗”的監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)照A組用2%戊二醛浸泡10h，對(duì)照B組用2%戊二醛浸泡30min；消毒溶液可在1周內(nèi)反復(fù)使用，但須用試紙監(jiān)測(cè)其濃度不低于1.8%，pH值為7.0～7.5。

2 滅菌效果監(jiān)測(cè)

2.1 對(duì)滅菌工藝的監(jiān)測(cè) 采用自動(dòng)監(jiān)測(cè)，醫(yī)用滅菌器整個(gè)滅菌程序完成后，根據(jù)滅菌情況自動(dòng)打印結(jié)果如下：要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)水溫度40～45℃、滅菌溫度45～55℃、滅菌時(shí)間10min、水處理合格、滅菌藥物濃度合格等，最后滅菌器打印系統(tǒng)才能打印出有“滅菌合格”的標(biāo)識(shí)。只要有一項(xiàng)達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)，就打印出“滅菌失敗”的標(biāo)識(shí)。

2.2 生物學(xué)監(jiān)測(cè)

2.2.1 對(duì)芽孢等微生物的殺滅能力的監(jiān)測(cè) 采用專(zhuān)用的枯草桿菌黑色變種芽孢菌片ATCC9372放入醫(yī)用滅菌器滅菌，進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，以驗(yàn)證其滅菌效果。連續(xù)三次培養(yǎng)陰性，滅菌率達(dá)100%方能使用。以后每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次［3］。

2.2.2 對(duì)空氣的監(jiān)測(cè) 醫(yī)用滅菌器要求放置在無(wú)菌區(qū)內(nèi)，以防止空氣二次污染，空氣培養(yǎng)達(dá)到200cfu／m3以內(nèi)。

2.2.3 對(duì)滅菌后的軟式內(nèi)鏡管腔和表面進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保滅菌軟鏡安全有效，要連續(xù)三次培養(yǎng)無(wú)菌，方能使用，以后每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。采樣方法：（1）采樣部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面，用無(wú)菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用15ml無(wú)菌試管從活檢出口收集，2h內(nèi)送檢，作活菌計(jì)數(shù)培養(yǎng)［3］；（2）內(nèi)鏡的表面：用浸有中和劑溶液的棉拭子均勻涂擦內(nèi)鏡，在距插入部前端約50cm以下的鏡身表面進(jìn)行采樣，然后將棉拭子收入10ml中和劑溶液中振蕩并中和作用10min，2h內(nèi)送檢，作活菌計(jì)數(shù)培養(yǎng)［4］。

3 結(jié)果（表1）

表1 三組滅菌方法的效果、時(shí)間、滅菌率比較

從表1可以看出，對(duì)照B組有15件細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，合格率僅為71.7%，說(shuō)明2%戊二醛浸泡30min達(dá)不到100%的滅菌，只能達(dá)到高水平的消毒。而對(duì)照A組、實(shí)驗(yàn)組均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，說(shuō)明軟鏡型醫(yī)用滅菌器的滅菌效果和2%戊二醛浸泡10h的滅菌效果一樣，滅菌率都是100%。但醫(yī)用滅菌器的滅菌時(shí)間只要20min，大大提高了軟式內(nèi)鏡的重復(fù)使用率。

4 討論

4.1 2%戊二醛浸泡滅菌法 是我國(guó)目前軟式內(nèi)鏡首選的滅菌方法，滅菌需要浸泡10h。其滅菌效果受理化性質(zhì)、溫度、pH值等因素的影響，以及軟式內(nèi)鏡細(xì)長(zhǎng)的管腔因滅菌劑不能達(dá)到中間部分而產(chǎn)生滅菌盲點(diǎn)。而且醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期暴露于戊二醛環(huán)境，刺激皮膚、眼、鼻、喉及呼吸道，易產(chǎn)生皮炎、頭痛、反胃、眼結(jié)膜充血、流淚、支氣管痙攣、呼吸困難等癥狀。國(guó)外有報(bào)道戊二醛是造成醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)哮喘的主要原因［5］。Ballantyne等［6］通過(guò)戊二醛對(duì)家兔標(biāo)準(zhǔn)眼刺激試驗(yàn)證明：產(chǎn)生角膜損害的最低濃度為1%，結(jié)膜損害的最低濃度為0.2%，1%戊二醛有致中等結(jié)膜充血和球結(jié)膜水腫作用，并且隨劑量加大，癥狀也隨之加重。因此，美國(guó)、歐洲各國(guó)與澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家都對(duì)戊二醛消毒劑制定了環(huán)境職業(yè)暴露限值與安全使用標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范［7－8］。

4.2 軟鏡型醫(yī)用滅菌器滅菌法 其滅菌原理是采用封閉式低溫49～55℃滅菌，使用特制堿性（PH8～9）含抗腐蝕成分的過(guò)氧乙酸一次性專(zhuān)用滅菌劑，是水溶性溶液，不會(huì)粘結(jié)有機(jī)物在內(nèi)鏡的表面，具有較強(qiáng)的表面張力，可快速有效地作用于內(nèi)鏡的表面和內(nèi)腔，利用其氧化作用破壞細(xì)菌的酶系統(tǒng)，采取快捷、安全、低溫（53℃）的化學(xué)處理方法消滅微生物（包括芽胞和病毒），達(dá)到高效、快速滅菌作用。鐘立文等［4］研究表明，WAYWIN－2000型醫(yī)用內(nèi)鏡滅菌器，其配套專(zhuān)用的1 179mg／L過(guò)氧乙酸消毒液浸泡沖洗10min，對(duì)枯草芽胞桿菌黑色變種芽胞滅菌率達(dá)100%。而醫(yī)用滅菌器通過(guò)溫度協(xié)同作用、調(diào)節(jié)pH值，添加緩蝕劑，既保持了滅菌效果，也降低了過(guò)氧乙酸腐蝕性強(qiáng)的缺點(diǎn)［8］，對(duì)軟式內(nèi)鏡無(wú)損害。同時(shí)它采用機(jī)器本身的動(dòng)力，把滅菌劑泵入細(xì)長(zhǎng)的內(nèi)鏡管腔內(nèi)，使管腔內(nèi)外不斷循環(huán)，有效地清除了滅菌盲點(diǎn)，完全可以保證滅菌效果達(dá)到100%。滅菌程序電腦自動(dòng)監(jiān)控，滅菌結(jié)束后，根據(jù)滅菌情況自動(dòng)打印原始監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄，為醫(yī)療糾紛提供有力證據(jù)。滅菌全程在密封環(huán)境內(nèi)完成，實(shí)現(xiàn)人與滅菌劑的隔離，徹底杜絕了醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的危險(xiǎn)，滅菌劑的分解產(chǎn)物為乙酸、氧氣和水，對(duì)環(huán)境也無(wú)污染。因此，本研究實(shí)驗(yàn)組的滅菌方法完全能滿足手術(shù)和檢查連臺(tái)需求，對(duì)醫(yī)護(hù)人員、病人、軟式內(nèi)鏡及醫(yī)療環(huán)鏡均能確保安全，有較好的臨床推廣價(jià)值。

［1］ 李大忻.兩種低溫滅菌方法在醫(yī)院物品滅菌中的選擇運(yùn)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（9）：1112－1117.

［2］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范［S］.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2004：4.

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.消毒技術(shù)規(guī)范［S］.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2002：11.

［4］ 鐘昱文，翁濤華，黃美卿，等.四種全自動(dòng)內(nèi)鏡消毒機(jī)對(duì)內(nèi)鏡消毒效果的比對(duì)觀察［J］.中國(guó)消毒學(xué)雜志，2008，25（4）：359－362.

［5］ Halatek T.Opalska B.Swiercz R，et al.Glutaraldehyde inha－Lalation，exposure of rats：effects on lung morphology，Claracell protein，and hyaluronic acid levels in BAI［J］.Inhal Toxicol，2003，15（1）：85－97.

［6］ Ballantyne B，Myers RC.The acute toxicity and primary irritancy of glutaraldehyde solutions［J］.Vet Hum Toxicol.2001，43（4）：193－202.

［7］ Victorian Advisory Committee on Infection Control（VACIC）.1998Infection Control Taskforce Gtutaraldehyde Recommendation Number 11（February 2002）［EB／0L］.

［8］ 廖如燕，林錦炎，鐘昱文，等.內(nèi)鏡消毒機(jī)與配套的固體過(guò)氧乙酸殺滅微生物效果實(shí)驗(yàn)觀察［J］.中國(guó)消毒學(xué)雜志，2006，23（1）：10.