劉洪芬 陳利濤

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科－耳鼻喉科，重慶400010）

化療藥物外滲是指化療藥物在靜脈輸注過程中滲出或滲漏到皮下組織中。為減少化療藥液外滲后的不良影響，避免護理并發(fā)癥和護理糾紛，我科對化療藥物外滲護理干預(yù)措施的差異性進行比較研究，發(fā)現(xiàn)不同的護理干預(yù)措施對化療藥物外滲能產(chǎn)生不同的影響，有效的護理干預(yù)措施較好地規(guī)避了化療藥物外滲的風(fēng)險，緩解了化療藥物外滲后局部組織的腫脹、疼痛等不適，避免了皮下組織壞死的發(fā)生?，F(xiàn)將護理方法介紹如下。

1 臨床資料

2009年1月～2010年12月我科化療病人358人次，其中，乳腺惡性腫瘤129例，直腸惡性腫瘤89例，結(jié)腸惡性腫瘤81例，胃惡性腫瘤59例。男性165例，女性193例，發(fā)生藥液滲漏35人次。年齡最大的81歲，最小的31歲，平均年齡（51.06± 1.58）歲。兩組一般情況（年齡、病史、治療方法、疾病種類）等方面差異無顯著意義（P＜0.05）。

2 方法

2.1 研究方法 回顧性分析2009年1～12月我科收治的153例化療病人資料并將其設(shè)為對照組，2010年1～12月收治的化療病人205例設(shè)為觀察組，觀察記錄兩組化療藥物外滲的發(fā)生率和療效。采用問卷形式了解病人對健康知識掌握的程度及對護理工作的滿意情況。

2.2 治療方法 入院當(dāng)天完成肝腎功能和血圖分析，外周血白細(xì)胞計數(shù)＞4.0×109／L時即進行化療。乳腺惡性腫瘤常用化療藥物為表柔比星加多西他賽或紫杉醇；胃腸道惡性腫瘤常用化療藥物為奧沙利鉑加氟尿嘧啶。

2.3 護理方法

2.3.1 對照組護理方法 按常規(guī)護理，本組153例化療患者發(fā)生化療藥物外滲26例，對不同的化療藥物外滲均常規(guī)局部冰敷24h后熱敷、TDP照射、理療，對后期處理、評估、出院指導(dǎo)和隨訪等無統(tǒng)一要求。

2.3.2 觀察組護理方法

2.3.2.1 成立化療護理小組 將入院指導(dǎo)、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、健康教育和出院指導(dǎo)等理想護理手段制定成標(biāo)準(zhǔn)的護理干預(yù)流程。規(guī)范了化療藥液外滲的判斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評價指標(biāo)、拔針方法、冰敷方法（包括冰敷的部位、溫度、時間）、宣教內(nèi)容等。

2.3.2.2 化療前的整體評估 化療前對患者的心理狀態(tài)、疾病的認(rèn)知程度進行評估。特別是第一次進行化療的患者，難免產(chǎn)生緊張或焦慮情緒，因此，在化療前要介紹化療的目的、意義、療程，化療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與處理，以減輕或消除病人的不良情緒，提高病人對治療的依從性，取得其理解并簽化療同意書；同時化療前要仔細(xì)評估病人的化療史及局部靜脈情況，并記錄評估結(jié)果，以防“放射追憶反應(yīng)”、“重復(fù)現(xiàn)象”的出現(xiàn)［1］。

2.3.2.3 嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行化療藥物輸注應(yīng)用0.9%生理鹽水建立靜脈通道，證實靜脈通道良好后開始輸注，各藥物間用0.9%生理鹽水沖洗50ml左右，靜脈輸注過程中密切注意觀察患者有無全身反應(yīng)，注射部位周圍組織的腫脹大小、疏松度、皮膚顏色、針眼及周圍靜脈色澤、疼痛等情況［1］。若發(fā)生藥液外滲，立即停止給藥，更換部位繼續(xù)化療。

2.3.2.4 正確選擇化療通道 （1）注射部位 為保護好血管，在化療時有計劃地從遠(yuǎn)端靜脈開始并經(jīng)常更換穿刺部位，并避免選用腕部掌側(cè)、手（足）背等關(guān)節(jié)處 ，防止因外滲造成這些部位細(xì)小的肌腱韌帶的損傷，同時不使用下肢靜脈化療，因下肢靜脈瓣較多，血流緩慢，血運差，易造成滯留，損傷血管內(nèi)皮。本文兩組35例化療藥物外滲中有27例未遵守上述原則；（2）注射通道 首選經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）和經(jīng)外周深靜脈插管（CVC），避免使用鋼針直接注射進行化療，以達到保護血管，減少反復(fù)靜脈穿刺，減輕痛苦，避免靜脈炎發(fā)生的目的，同時避免和減少了化療藥物的外滲。本文觀察組205例患者75例使用經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC），82例使用經(jīng)外周深靜脈插管（CVC），無一例發(fā)生藥物外滲。48例使用靜脈留置針，發(fā)生滲漏9例。對照組153例中使用CVC化療56例，97例使用鋼針化療，發(fā)生藥物滲漏26例。

2.3.2.5 外滲的護理 當(dāng)發(fā)生外滲后，準(zhǔn)確評估滲漏的分期與處理，早期局部封閉和冰敷，可以有效地規(guī)避化療藥物外滲導(dǎo)致的不良后果。本文觀察組有9例患者出現(xiàn)滲漏的早期表現(xiàn)：局部出現(xiàn)紅腫熱痛，麻木灼熱感等，經(jīng)局部封閉、冰敷（濕熱敷）、涂抹濕潤燒傷膏等措施后治愈8例，好轉(zhuǎn)1例。對照組發(fā)生藥物滲漏26例，經(jīng)常規(guī)冰敷24h后熱敷、TDP照射、理療等處理后有12例治愈，9例好轉(zhuǎn)，5例形成潰瘍、壞死。（1）滲漏后立即停止給藥，拔出注射針頭后用指腹同時按壓皮膚和血管兩個穿刺點3～5min，并用20ml注射器抽吸血管內(nèi)外藥液，同時詳細(xì)記錄滲液量、滲漏部位及時間；（2）局部封閉：先消毒外滲區(qū)域，選用5號注射針頭在距外滲部位外緣2cm處，采用注射針頭與皮膚呈15°角，將配好的利多卡因溶液沿外滲邊緣的周圍由外向內(nèi)多點放射性封閉，使封閉液到達滲漏區(qū)底部，拔除針頭后局部敷紗布，避免局部加壓；（3）冰敷：蒽環(huán)類藥物屬發(fā)泡劑藥物，外滲后只能使用冰敷，禁止熱敷。原則：早期、多次、間隙性冰敷。方法：將冰塊放入冰袋容積的50%后放入布套內(nèi)，再放至化療藥物滲漏局部上下2～3cm，每隔15min更換1次，連續(xù)72h冰敷，并保持其溫度為4～6℃。也可以用主觀感覺來判斷，當(dāng)患者局部疼痛消失時，移開冰袋。傷后2d內(nèi)每天使用冰敷至少3～4次。直到局部疼痛、腫脹緩解。在冰敷過程中經(jīng)常觀察局部有無凍傷、麻木、發(fā)紺。本文對照組發(fā)生蒽環(huán)類藥物外滲14例，其中治愈6例，好轉(zhuǎn)3例，無效5例，局部形成水泡、潰瘍、壞死，甚至形成經(jīng)久不愈的潰瘍，經(jīng)換藥、植皮、局部負(fù)壓引流及全身抗感染治療6～8個月治愈，局部留下疤痕，致關(guān)節(jié)活動障礙；觀察組蒽環(huán)類藥物外滲6例，經(jīng)上述方法冰敷后5例治愈，1例局部疼痛腫脹加重，基底部皮膚由紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，經(jīng)冰敷加涂抹濕潤燒傷膏7d后好轉(zhuǎn)；（4）濕熱敷：對照組發(fā)生奧沙利鉑滲漏9例，常規(guī)冰敷24h后采用50%的硫酸鎂濕熱敷后，病人均訴局部麻木不適加重；觀察組發(fā)生奧沙利鉑滲漏6例，均采用50%的硫酸鎂濕熱敷，并囑患者注意保暖，不要在身體任何部位使用冰袋。方法：每次30～40min，2次／d，連續(xù)3d［2］。

2.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

2.4.1 藥物外滲的判斷標(biāo)準(zhǔn) 早期：局部組織腫脹、呈刺痛、劇痛；滲漏發(fā)生2～3d后，受損血管沿靜脈走向腫脹、變紅；若不及時進行治療，可形成潰瘍，壞死組織呈黑色［4］。

2.4.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國皮膚病療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：紅腫消退、疼痛消失，患者無自我感覺；好轉(zhuǎn)：紅腫大部分消退，仍有輕微疼痛，局部仍有麻木灼熱感，局部皮膚無破裂、無糜爛及滲出；無效：紅腫熱痛，局部麻木灼熱感，局部皮膚有滲出，疼痛難忍，甚至滲出部位有破潰或糜爛［3］。

2.4.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將獲得的資料應(yīng)用SPSS 10.0軟件經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，采用卡方檢驗。

3 結(jié)果

3.1 對照組化療病人153例，發(fā)生藥物外滲26例，其中發(fā)生皮下組織壞死5例，觀察組化療病人205例，發(fā)生藥物外滲9人，沒有發(fā)生皮下組織壞死。觀察組化療藥物外滲的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.01），化療藥物外滲的療效觀察組好于對照組（P＜0.01），差異有顯著意義（表1）。

表1 兩組患者化療藥物外滲及療效結(jié)果比較 （例）

3.2 采用問卷調(diào)查和查房的形式了解病人對健康知識掌握的情況和對護理工作的滿意度，觀察組健康知識掌握情況和對護理工作的滿意度明顯高于對照組（P＜0.01），差異有顯著意義（表2，3）。

表2 兩組患者健康知識掌握情況比較（例）

表3 兩組患者對護理工作滿意度比較（例）

4 討論

4.1 化療病人護理干預(yù)措施的差異性要求定期對小組成員自身專業(yè)知識和技能進行檢查和培訓(xùn)，包括化療方案，化療藥物的常規(guī)劑量，藥物的毒副作用及配伍禁忌，給藥方法等，使每位護士對化療病人的護理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。將入院指導(dǎo)、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、健康教育和出院指導(dǎo)等理想護理干預(yù)措施制定成標(biāo)準(zhǔn)的護理流程，能使護士嚴(yán)格護理干預(yù)流程，對化療病人進行護理，能提高病人對健康知識的掌握和對護理工作的滿意度。同時，它要求護士在化療前對病人的自護能力、注射部位和注射通道等進行全面評估，對使用止吐鎮(zhèn)靜藥導(dǎo)致患者不能訴說出輸注部位異常的患者，要加強巡視，觀察周圍組織的腫脹大小、疏松度、皮膚顏色、針眼及周圍靜脈色澤、疼痛等情況，觀察患者有無針眼處的隱性滲漏，避免遲發(fā)性化療藥物滲漏引起的損傷，使患者對藥液外滲引起的后果更加重視，出現(xiàn)疼痛、燒灼感時能及時報告，并保持恰當(dāng)?shù)闹w位置，減少或避免針頭刺破血管或針尖滑脫，從而減少了化療藥物滲漏的發(fā)生。

4.2 化療藥物外滲是指化療藥物在靜脈輸注過程中滲出或滲漏到皮下組織中，與細(xì)胞DNA結(jié)合的藥物可導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死。細(xì)胞壞死后，含有化療藥物的DNA會被釋放出來，進入鄰近組織細(xì)胞，再度與細(xì)胞內(nèi)DNA結(jié)合，形成惡性循環(huán)，造成組織細(xì)胞不斷壞死。早期表現(xiàn)與刺激劑外滲類似，隨著時間推移，紅斑和疼痛加重，出現(xiàn)皮膚退色、硬化，并可發(fā)展到脫屑和起皰、組織壞死、潰瘍形成，嚴(yán)重者經(jīng)久不愈，潰瘍深及肌腱及關(guān)節(jié)，可致關(guān)節(jié)僵硬、活動障礙等。蒽環(huán)類化療藥屬于發(fā)泡劑，由于藥物本身的刺激性、滲透壓、酸堿度，易造成血管外滲漏，若處理不當(dāng)，更易導(dǎo)致局部水泡、潰瘍、壞死，甚至形成經(jīng)久不愈的潰瘍。如果侵及血管及肌腱組織，有時需要手術(shù)切除或截肢，對病人身心造成極大的傷害。采用冰敷可使局部血管收縮，降低血管的通透性，減少藥物局部吸收，可使某些藥物局部破壞作用滅活，同時，可使神經(jīng)組織末梢及細(xì)胞的敏感性降低，從而減輕疼痛及對組織細(xì)胞的損害。故蒽環(huán)類化療藥外滲后應(yīng)早期采用冰敷，持續(xù)72h甚至1周，禁止熱敷。奧沙利鉑的毒副反應(yīng)主要為神經(jīng)毒性，早期表現(xiàn)為肢體麻木和感覺異常，隨后可出現(xiàn)感覺障礙、感覺協(xié)調(diào)障礙等，接觸冰冷水后加重；因此要囑患者注意保暖，不要在身體任何部位使用冰袋。硫酸鎂濕熱敷可使血管平滑肌松弛，毛細(xì)血管擴張，改善局部血液循環(huán)，減輕局部炎性反應(yīng)，故對奧沙利鉑外滲要早期采用硫酸鎂濕熱敷，禁止冰敷。綜上所述，加強護理人員的責(zé)任心教育，提高護理人員對化療藥物滲漏危害性的認(rèn)識，重視化療前的整體評估，選擇合適的注射部位和穿刺方式，合理地保護血管，加強化療過程中的巡視，對防止化療藥物外滲尤為重要，可提高護理質(zhì)量。

［1］ 戴琴，劉麗華，尤國美.化療過程中預(yù)防靜脈滲漏的系統(tǒng)管理［J］.中華護理雜志，2003，38（9）：749－750.

［2］ 趙玲.兩種方法處理奧沙利鉑滲漏的效果比較［J］.山東醫(yī)藥，2006，33（46）：85.

［3］ 李素芳.化療藥物外滲的觀察與護理對策［J］.包頭醫(yī)學(xué) ，2008，32（3）：182－183.