孫江紅 詹軍

（湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心康復科，湖北武漢430016）

功能性構音障礙（Functions articulation disorder，FAD）又稱為發(fā)育性發(fā)音障礙，是指構音器官無形態(tài)及功能異常，并且語言發(fā)育已達4歲水平以上，但存在構音錯誤并呈固定狀態(tài)［1］。由于這類兒童發(fā)音錯誤屢犯不止，不能自發(fā)地糾正錯誤，常常影響正常的社會交流，部分兒童還會產生一系列情緒與行為方面的問題。這些問題如不及早干預，會給康復訓練增加難度，影響療效。認知行為療法是根據人的認知過程，影響其情緒和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變求治者的不良認知，從而矯正不良行為的心理治療方法。為提高康復訓練效果，促進兒童身心發(fā)展，依據貝克心理學認知模式，治療師將認知行為療法運用到康復訓練中，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2010年1月在我院康復科收治的伴隨情緒和行為問題的FAD兒童共60例，男48例，女12例，年齡4～10歲，均符合功能性構音障礙的診斷標準［2］。根據他人對其語言理解程度分為輕度：僅有個別字說不清，基本不影響他人對其語言內容的理解有10例；中度：他人很難理解其語言內容，但與其非常熟悉的人可基本理解的有37例；重度：很多字說不清，即使與其非常熟悉的人也常常不知道其所要表達的內容有13例。隨機將兒童分為對照組和干預組各30例，兩組年齡、性別、構音障礙程度、地域、父母職業(yè)、文化程度、經濟條件等比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調查 采用自擬的家庭狀況調查表對相關因素進行調查，內容包括：兒童基本情況（既往史、現病史、入園入學情況、智商、交流態(tài)度），父母文化程度、職業(yè)，家族史，家庭教育方式，模仿因素，疾病相關知識掌握程度及依從性程度。

1.2.2 構音評價 采用中國康復研究中心版構音障礙法進行構音器官運動檢查和構音檢查，制定個體化訓練目標和方案。

1.2.3 認知干預 重點加強對家長的認知干預。通過搜集資料發(fā)現家長普遍存在相關知識缺乏，教育方式不當，認識上有誤區(qū)與偏差，對治療心存種種疑慮，治療師采取口頭、電話、網絡、書面、訪談等多種形式，為家長答疑解惑，如詳細說明FAD的影響因素、預后、家長在康復訓練中承擔的責任等。糾正不當的教育模式，傳授訓練技巧與方法，幫助家長正確認識FAD，引導其走出認識上的誤區(qū)，爭取其最大限度的信任和配合。向兒童深入淺出地講解練習正確發(fā)音的意義，不良行為產生的后果，適當行為產生的積極影響，利用歸因法幫助兒童建立或加強自我糾錯意識，明確訓練目標，肯定訓練成效，發(fā)揮兒童的主觀能動性。

1.2.4 行為干預 （1）訓練室保持環(huán)境安靜舒適，盡快讓兒童熟悉并適應新環(huán)境，接納他們，和他們交上朋友，用親切友善的態(tài)度使兒童產生認同感與信任感；（2）寓教于樂，通過游戲、音樂等實踐脫敏法來改善兒童焦慮、軀體訴述等問題；（3）訓練中給兒童創(chuàng)造成功機會，令他們獲得成就感，產生積極的情緒體驗；（4）運用陽性強化法鼓勵兒童合作的行為，對于耍賴、攻擊、違紀等不良行為適當采用回避法、消退法、暫時隔離法；（5）建立家庭聯系本，把當天的訓練內容、方法、孩子掌握的情況及家庭作業(yè)寫在本子上，請家長按要求監(jiān)督練習，并寫上反饋意見。治療師根據超額完成任務，基本完成任務，部分完成任務，不能完成任務，分優(yōu)、良、中、差四個等級，采取不同的獎懲措施；（6）組織障礙程度相當的兒童開展小組競賽，激發(fā)他們的競爭意識，通過觀察學習法來相互交流，以達到共同進步的目的；（7）行為問題突出的兒童在家訓練更應該遵循定地點、定時間、定專人輔導的原則，明確具體的學習任務，規(guī)定數量與質量，通過外部行為的組織性和紀律性逐步內化，使多動、違紀等問題能有效改善。

1.2.5 評價方法 （1）對照組和干預組分別在專業(yè)人員指導下由家長填寫Achenbach，兒童行為量表中國標準化版本（CBCL）包括113個項目，任一因子分和／或總分大于中國常模即判斷為有行為問題。該量表在中國應用具有較好的信度和效度；（2）6個療程后進行療效判定 正常化：異常構音全部糾正，構音器官運動基本正常，達到正常交流；顯效：異常構音糾正≥50%，構音器官明顯改善，部分語言發(fā)音欠清晰；有效：異常構音糾正＜50%，構音器官運動有所改善，語音清晰度差；無效：異常構音及構音運動改善不明顯。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 將數據輸入SPSS 15.0軟件，采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05，可進行比較，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

兒童行為量表各因子與年齡、性別有關。本組資料女童較少，因此僅將兩組4～10歲男童CBCL量表各因子分進行比較。結果顯示對照組和干預組（干預前）分值無顯著差異，而與干預組（干預后）的差異顯著，具有統(tǒng)計學意義，干預后的兒童各因子分顯著低于干預前（表1，2）。

表1 干預前后CBCL各因子分比較（s）

表1 干預前后CBCL各因子分比較（s）

t P違紀 8.33±4.46 5.03±3.76 13.72 ＜項目 干預前 干預后0.05分裂樣 4.23±2.57 1.60±1.38 9.22 ＜0.05抑郁 10.5±5.75 5.43±3.74 11.00 ＜0.05交往 5.43±2.76 1.87±1.74 12.12 ＜0.05強迫 8.50±4.89 4.43±3.93 12.38 ＜0.05體訴 3.33±3.52 1.10±1.94 5.66 ＜0.05社交退縮 5.27±3.36 2.03±2.03 8.80 ＜0.05多動 8.80±4.41 5.30±3.53 11.30 ＜0.05攻擊性 19.9±8.88 11.7±5.78 11.05 ＜0.05

表2 對照組和干預組康復療效比較例（%）

3 討論

語言不僅是交流工具，而且對社會行為同等重要，功能性構音障礙是最常見的言語障礙。雖然其產生機制目前尚不明確，但國內多項研究發(fā)現遺傳史、不良飲食習慣、不當教育方式［3］、語言發(fā)育延遲、感覺統(tǒng)合失調［4］等都成為相關影響因素。這類兒童往往構音器官運動不協調，運動速率慢，分級調控自制力差，自我糾錯意識淡薄，不能自覺觀察模仿大人發(fā)音時的口型變化。即便兒童構音器官無器質性問題，有正常聽力、智力，但講話吐字不清，使他人聽不清楚甚至難懂其意，造成交流困難，進而影響兒童口語表達、社會交往和心理健康。家長往往缺乏專業(yè)性指導和相關知識，在家盲目訓練，不僅起不到康復效果，還會因錯誤發(fā)音頑固存在而加重心理負擔，漸漸對兒童教育失去耐心，甚至采取責罰手段，使兒童情緒行為問題進一步加重。常規(guī)康復訓練只注重單純構音問題的解決，忽視與家長的交流溝通、認知教育、兒童情緒行為問題的改善，使治療進展緩慢，效果不理想。通過認知行為干預，使家長獲得了相關知識，掌握了一定的訓練技巧與方法，自覺遵醫(yī)，積極配合，共同參與，使治療保持連續(xù)性，鞏固強化了訓練效果。另一方面，兒童是康復訓練的主體，認知行為干預促進了治療師與兒童之間和睦信賴的醫(yī)患關系，提高了兒童自我糾錯意識，幫助兒童穩(wěn)定了情緒，減少了不良行為，調動了兒童參與訓練的積極性。通過定期觀察法研究發(fā)現，兒童在整個康復訓練階段中隨著情緒行為問題逐步改善，交流態(tài)度、配合程度和依從性等方面隨之有了顯著改善，從而降低了訓練難度，為提高療效及縮短療程創(chuàng)造了有利條件。干預后兒童CBCL各因子評分顯著低于干預前和對照組，差異有顯著意義（P＜0.05），訓練效果也明顯好于對照組。提示FAD兒童行為問題尚處于量變和質變的發(fā)展過程中，他們在此階段經歷著一定程度的心理和行為上的困難［5］，及時干預并改善構音障礙可在這一時期阻斷這些問題的進行性發(fā)展。因此，在常規(guī)言語康復訓練的基礎上，運用認知行為干預，不僅是提高康復療效的有力保證，也對促進兒童心理正常發(fā)育及社會交往能力的發(fā)展具有深遠意義。

［1］ 趙云靜，華天懿，趙亞茹，等.學齡前功能性構音障礙兒童行為問題的探討［J］.中國兒童保健雜志，2006，14（2）：125－127.

［2］ 馮定香，李勝利.功能性構音障礙的語言治療［J］.中國康復理論與實踐，1998，4（2）：64－66.

［3］ 張麗，魯蘭，岳霓虹.67例功能性構音障礙發(fā)病相關因素探討［J］.中國實用兒科雜志，2007，22（11）：870－871.

［4］ 宋輝青，趙亞茹，華天懿，等.功能性構音障礙兒童感覺綜合能力的對照研究［J］.中國實用兒科雜志，2007，22（4）：307－308.

［5］ 宋輝青，趙亞茹，華天懿，等.功能性構音障礙兒童的神經心理特征［J］.中國婦幼保健，2007，22（18）：2506－2508.