李運梅 夏炳成 王美蓮 韋梅英 陳榮姣 韋麗玲 文玉先

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001）

慢性腎功能衰竭（慢性腎衰）已是一個普遍的公共衛(wèi)生問題，嚴重影響人們的健康和生活質(zhì)量。慢性腎衰的主要治療方法是保腎治療和腎替代治療（透析治療）或腎移植，其治療的費用都比較昂貴，一般的家庭很難承受其經(jīng)濟負擔。雖然透析治療或腎移植能夠延長病人的生命，但很多慢性腎衰患者的生活質(zhì)量并未因此得到提高，預后也不理想。由于絕大多數(shù)慢性腎衰早期及血液透析的患者需要在家中或門診繼續(xù)治療，因此防止慢性腎衰患者的病情進展，降低其惡化率、病死率和治療費用，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，顯得特別重要。為提高患者的生活質(zhì)量，我院自2009年1月對200例慢性腎衰患者實施家庭護理干預，并取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在我院住院確診的家住桂林市疊彩和秀峰社區(qū)的慢性腎衰患者，其中，男126例，女74例，年齡18～81歲。非透析患者72例（包括結(jié)腸透析者），血液透析患者128例。每周血透3次32例，每二周血透5次者20例，每周血透二次者65例，每周血透1次者8例，一周以上者3例。文化程度：大專以上76例，中學74例，小學36例，文盲14例。職業(yè)：農(nóng)民44例，工人76例，職員80例。根據(jù)所居住社區(qū)的地理位置隨機分為實驗組與對照組，兩組年齡、性別、文化程度、職業(yè)及腎功能狀況比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組采用家庭護理干預 實施干預的護理人員必須具有大專護理文憑、主管護師職稱、在腎內(nèi)科工作8年以上的?？谱o理人員，采用定期（半個月或一個月）電話方式和家庭訪視進行家庭健康指導及健康干預，并及時記錄干預內(nèi)容。對照組采用傳統(tǒng)護理方法，對患者及家屬進行一般性的指導。

1.2.2 家庭護理干預的內(nèi)容及方法

1.2.2.1 心理護理 對患者及家屬進行心理評估，針對患者及家屬出現(xiàn)的焦慮、抑郁、害怕及恐懼等心理問題，給予理解、同情、安慰與鼓勵，并利用家庭護理時間與患者及家庭成員多進行溝通交流，說明家庭成員的心理狀態(tài)對患者的心理及病情的影響，必要時通過暗示及現(xiàn)身說法，使患者和家庭成員消除負性情緒，以正性情緒積極地面對治療護理。

1.2.2.2 飲食護理 根據(jù)病人腎功能情況及腎小球的濾過功能，與患者及家屬共同制定個性化的飲食護理計劃，以滿足其基本生理需要。必須攝入足夠熱量，每日至少給予熱量125.6kJ／kg（30kcal／kg），使低蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗，延緩腎功能的衰竭進程及減少并發(fā)癥的發(fā)生。非透析患者的蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8g／（kg·d），如50kg的患者每天進食的蛋白質(zhì)為40g，早餐進食一個雞蛋，藕粉50g，200ml牛奶；中餐：鰱魚50g，大米100g，蔬菜250g；晚餐：鴨肉50g，大米75g，蔬菜250g。注意：食譜中的蛋白質(zhì)含量比計算的理想蛋白質(zhì)攝入量稍高，才能保證機體的生理需要量。根據(jù)季節(jié)及患者的病情進行健康指導，如休息、睡眠、干體重的控制、內(nèi)瘺的保護、預防感染、避免勞累及性生活等。

1.2.2.3 用藥護理 及時了解患者按醫(yī)囑用藥的情況，向患者及家屬說明服藥的重要性，并與患者及家屬共同制定用藥一覽表，告之他們藥物的種類、各種藥物的作用、副作用、用藥的劑量及用法，不能讓患者自行停藥，讓患者及家屬學會藥物自我管理的策略，提高其治療依從性。特別強調(diào)降壓藥的使用時間、劑量及用法，因血壓的穩(wěn)定性與腎功能的損害程度密切相關。

1.2.2.4 病情監(jiān)測與管理 為了延緩患者的病情進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者及家屬病情監(jiān)測的重要性及方法。如監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、生命體征、體重、尿量、水腫情況及患者的血常規(guī)、腎功能、血清白蛋白、電解質(zhì)、酸堿平衡等。如發(fā)現(xiàn)異常情況（如：體溫升高達38℃以上、舒張壓≥100mmHg，心率大于100次／min或低于60次／min等），指導患者及時就診。

1.2.3 觀察指標及評價方法

1.2.3.1 血清白蛋白及血紅蛋白 血清白蛋白是臨床上有效地反映血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標［1］，它與患者的飲食情況密切相關；血紅蛋白是判斷患者有無貧血的指標，它與患者攝入營養(yǎng)素的種類密切相關，也是反映患者病情是否嚴重的指標。

1.2.3.2 治療依從性 是否按醫(yī)師的指導用藥或自行加減藥物的劑量或自行停藥；是否進行規(guī)律的透析治療；是否堅持門診治療；均采用咨詢調(diào)查方法收集資料。

1.2.3.3 生活質(zhì)量 生活滿意度量表是評估病人生活質(zhì)量的重要指標。它包括三個獨立的分量表，其一是他評量表，即生活滿意度評定量表，簡稱LSR；另兩個分量表是自評量表，分別為生活滿意度指數(shù)A和生活滿意度指數(shù)B，簡稱LSIA和LSIB。應用量表調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果輸入上?；菡\有限公司出版的心理測試軟件中的生活滿意度量表進行評分，其軟件應用廣泛，可信度高。

1.2.3.4 血肌酐及尿素氮、病死率及治療費用 血肌酐及尿素氮是衡量腎功能損害的重要指標；病死率：對照組的死亡人數(shù)與對照組病人數(shù)之比、實驗組的死亡數(shù)與實驗組病人數(shù)之比；治療費用：對照組病人住院和服藥人均費用與實驗組病人住院和服藥人均費用的比較。

1.2.4 資料收集方法 通過進行家庭護理干預一年后，由承擔家庭護理干預的護理人員向患者及家屬發(fā)放問卷，講解問卷的填寫規(guī)則、方法和注意事項，利用家庭訪問和電話咨詢的時間和患者及家屬共同填寫。所有問卷都能如數(shù)收回（除了14例死亡患者）。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件處理，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（s）表示，采用配對t檢驗，率采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同的護理干預對CRF患者尿素氮（Bun）、肌酐（Scr）、白蛋白（Ab）、血紅蛋白（Hb）的影響（表1）。

表1 兩種不同的護理干預對CRF患者Bun、Scr、Ab、Hb的影響

由表1可見，通過家庭護理干預，實驗組與對照組對CRF患者Bun、Scr、Ab、Hb的影響，P＜0.05，差異有顯著意義；而非透析患者的血肌酐兩組比較，P＜0.05，差異有顯著意義；透析患者的血紅蛋白兩組比較，P＜0.01，差異有極顯著意義。說明家庭護理干預對慢性腎衰患者的腎功能、營養(yǎng)狀況及貧血程度有所改善。

2.2 家庭護理干預后兩組患者生活滿意度（表2）

表2 家庭護理干預前后兩組CRF患者生活滿意度的影響

由表2可見，通過家庭護理干預，慢性腎衰患者的生活滿意度實驗組與對照組比較，P＜0.01，差異有顯著意義，實驗組與干預前比較，（P＜0.01），差異有顯著意義，說明干預后患者的生活質(zhì)量明顯提高。

2.3 治療依從性、病死率見（表3）

表3 實驗組與對照組治療依從性及病死率比較

由表3可見，治療依從性兩組比較P＜0.01，差異有顯著意義；而病死率兩組比較P＞0.05，差異無顯著意義，可能與病例數(shù)及觀察時間有限所致。我們也統(tǒng)計了兩組患者平均住院及服藥費用，實驗組是6 528.33元，對照組是7 563.58元，平均可減少1 035.25元。

3 討論

3.1 家庭護理干預有利于CRF患者對營養(yǎng)狀況的改善，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生 CRF患者由于毒素對胃腸道的作用，導致胃腸道的慢性炎癥，患者出現(xiàn)惡心嘔吐，致食欲下降或厭食，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，引起營養(yǎng)不良。100%的CRF患者出現(xiàn)慢性貧血，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，使營養(yǎng)不良加重，

故導致患者蛋白質(zhì)的攝入嚴重不足。通過家庭健康教育及飲食指導，能調(diào)整患者的情緒變化，注意食物的色、香、味的搭配，刺激患者的食欲，保證足夠的攝入營養(yǎng)物質(zhì)，維持其營養(yǎng)狀態(tài)。

3.2 家庭護理干預有利于CRF患者生活質(zhì)量的提高 生活質(zhì)量是個體在社會生活和日常生活功能和主觀感覺的表現(xiàn)，是個體生理、心理、社會功能的綜合指標［2］。因為CRF患者長期受疾病的影響。在生理、心理及社會功能等方面都會產(chǎn)生不同程度的負性影響。通過本研究發(fā)現(xiàn)，家庭護理干預對CRF患者的生活滿意度明顯提高，對患者的生活質(zhì)量有較大的正性作用，從而提高了CRF患者的生存質(zhì)量。

3.3 家庭護理干預有利于延緩CRF患者腎功能的損害 腎功能的損傷是患者病情惡化或加重的主要因素，但多種因素會誘發(fā)腎功能損傷，如感冒、受涼、感染、勞累、飲食不良及依從性差等。本研究對CRF患者進行一年的家庭護理干預，對患者及家屬進行系統(tǒng)地健康教育指導，不僅要他們知道與疾病有關的知識的重要性，還要對其具體指導措施能復述及運用，并及時給予肯定與表揚，增強他們學習的信心，有利于延緩CRF患者腎功能的損害。

3.4 家庭護理干預有利于提高CRF患者治療依從性 家庭是一個自然支持系統(tǒng)，扮演著促進和保護個人健康的重要角色。Primono等［3］發(fā)現(xiàn)患者從家庭中獲得支持越多，患者的依從性越高，抑郁越少，精神生活質(zhì)量越高。Christensen等［4］對血液透析患者的研究中發(fā)現(xiàn)：家庭成員的關系融洽，家庭成員照顧全面者，其患者的依從性也高，患者的5年存活率也高。本研究的表3結(jié)果顯示，家庭護理干預一年后患者的遵醫(yī)率明顯高于干預前。

綜上所述，通過實施社區(qū)慢性腎衰患者的家庭護理干預，能延緩患者的腎功能損害，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者治療用藥的依從性，提高患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，減輕家庭的經(jīng)濟負擔，能有效地調(diào)動家庭成員的積極性，取得家庭的合作，協(xié)助患者恢復正常生活和部分工作，幫助患者重返社會，使患者的身心得到很好的康復。

［1］ 王海燕，王梅，左力，等.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1－36.

［2］ 楊越明，黃小琴.家庭護理干預對慢性腎功能衰竭血液透析患者遵醫(yī)行為的影響［J］.中國健康教育，2009，25（3）：236－237.

［3］ Primono J，Yates BC，Woods NF.Social support for women during chronic illness：the relationship among sources and types to adjustment［J］.Res nurs health，1990，13：156－161.

［4］ Christensen AJ，Wiebe JS，Smith TW.Predictors ofsurvival amonghemodialysis patients：effectofperceived family support［J］.Health Psychol，1994，13：521－525.