王金招 羅燕 黃樟鳳

（福建省南平市第一醫(yī)院ICU，福建南平353000）

老年腹部手術(shù)后并發(fā)肺部感染是最常見的，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期病死率高的重要原因，因此，早期在ICU監(jiān)護(hù)期間呼吸道護(hù)理顯得尤為重要。本文研究采用膨肺聯(lián)合振動(dòng)排痰機(jī)預(yù)防老年腹部術(shù)后肺部感染，并進(jìn)行效果觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇研究對象的入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，神志清楚，術(shù)前肺功能檢查正常。術(shù)前胸部拍片無肺部感染、在全麻下行擇期腹部手術(shù)，術(shù)后當(dāng)日入住ICU，住ICU時(shí)間≥5d，術(shù)后生命征平穩(wěn)，血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，凝血機(jī)制異常，有出血傾向者，昏迷患者。病例選自2007年6月～2009年1月入ICU監(jiān)護(hù)老年腹部手術(shù)后患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表分組，單數(shù)為實(shí)驗(yàn)組30例，雙數(shù)為對照組30例，兩組患者疾病嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評分）、年齡、性別、文化程度等差異無顯著意義，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者臨床資料（s）

表1 兩組患者臨床資料（s）

大專 本科及以上實(shí)驗(yàn)組組別 例數(shù) APACHEⅡ評分 年齡（歲） 性別男女學(xué)歷初中及以下 高中、30 20.68±2.79 69.45±7.76 25 5 21 7 2對照組 30 18.924±2.6866.50±9.12 21 9 17 9 4 t 1.126 0.159 χ2 1.491 1.330 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 兩組患者術(shù)前測血?dú)庵笜?biāo)均在正常范圍，術(shù)后均鼻導(dǎo)管給氧，給氧流量2～3L／min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征和SpO2，定期聽診兩肺呼吸音，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛泵（PCA）止痛2d。

1.2.1 對照組 采用ICU常規(guī)呼吸道護(hù)理即吸痰、翻身、人工拍背，指導(dǎo)有效咳嗽排痰。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上采用膨肺聯(lián)合振動(dòng)排痰機(jī)。具體措施：（1）術(shù)后膨肺，氣管插管期間每次需要吸痰時(shí)，由兩位護(hù)士給予手法膨肺，1位護(hù)士將帶有儲(chǔ)氧裝置的簡易呼吸囊連接氧氣（流量一般為6～8L／min），然后均勻擠壓呼吸囊，開始時(shí)間與患者吸氣動(dòng)作同步，呼氣時(shí)讓皮囊以較快速度放開，以利于氣道分泌物向外排出。潮氣量為患者平時(shí)潮氣量的1.5倍（約750ml），頻率10～12次／min，另1位護(hù)士向氣管內(nèi)注入無菌濕化液2～ 4ml，第1位護(hù)士按上述方法再用呼吸囊給膨肺3～5次，另1位護(hù)士再吸痰，同時(shí)觀察病人的生命征和SpO2；（2）術(shù)后第1天開始，2次／d，霧化吸入20min后采用G5振動(dòng)排痰機(jī)振動(dòng)拍背排痰5d，選擇叩擊頭：2次／d，10min／次，每次治療頻率20～25 CPS（轉(zhuǎn)／min），從肺下葉開始，慢慢向上叩擊，同時(shí)注意觀察病人的表情、生命征、SpO2。

1.2.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察血?dú)庵笜?biāo)和改善差值：統(tǒng)一使用美國Abott型手掌式血?dú)夥治鰞x，床邊做血?dú)夥治?，觀察2組患者術(shù)后第1天和術(shù)后第5天血?dú)庵笜?biāo)以及術(shù)后第5天血?dú)庵笜?biāo)中PaO2、PaCO2、SaO2改善差值。PaO2、PaCO2、SaO2改善率差值計(jì)算公式二（術(shù)后第5天血?dú)庵担g(shù)后第1天血?dú)庵担g(shù)后第1天血?dú)庵担唬?）觀察排痰效果：排痰有效指患者術(shù)后第3天排痰效果好，痰液易于咳出，聽診雙肺無明顯痰鳴音，呼吸音正常，SpO2≥93%；排痰無效指患者術(shù)后第3天后痰液粘稠不易咳出，聽診雙肺聞及痰鳴音或呼吸音減弱，SpO2＜93%［1］；（3）觀察肺部感染發(fā)生率：兩組患者在術(shù)后第5天通過胸部X線檢查和痰培養(yǎng)結(jié)果以及血白細(xì)胞檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀、體征，由專科醫(yī)師評價(jià)有無肺部感染。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)及改善差值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)：排痰效果、肺部感染發(fā)生率等比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表2，3）

表2 兩組術(shù)后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和改善差值比較（s）

表2 兩組術(shù)后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和改善差值比較（s）

①與同組術(shù)后第1天比較，P＜0.05

天 改善差值實(shí)驗(yàn)組30 80.82±4.92 92.08±1.75①14.22±7.81 44.37±3.69 37.20±2.05① 15.48±7.45 86.95±2.53 94.92±1.04①組別例數(shù) PaO2（mmHg）術(shù)后第1天 術(shù)后第5天 改善差值PaCO2（mmHg）術(shù)后第1天 術(shù)后第5天 改善差值SaO2（%）術(shù)后第1天 術(shù)后第5 9.25±3.20對照組30 87.82±4.92 89.80±2.88①4.00±2.71 38.44±3.20 43.63±33.5① 14.21±9.34 91.69±2.80 93.44±1.83①2.48±1.65 t 6.7662.632 9.746 P 0.01＜0.05＜0.05 ＜

表3 兩組排痰效果及肺部感染發(fā)生率比較例（%）

3 討論

3.1 老年人呼吸道防御功能降低，肺泡巨噬細(xì)胞活力減退，術(shù)后因麻醉劑、肌松劑的應(yīng)用，氣管插管的刺激，呼吸機(jī)輔助呼吸，使呼吸道黏膜上皮機(jī)能損傷，痰液增多，易滯留在肺部及有的小肺泡未擴(kuò)張，再加上切口疼痛、虛弱，致咳痰無力，氣道分泌物排除不暢，造成氣道阻塞，導(dǎo)致肺部感染的機(jī)率增加。

3.2 膨肺能促使氣管或肺內(nèi)分泌物排出，擴(kuò)張小氣道和肺泡，預(yù)防低氧血癥 膨肺時(shí)緩慢的吸氣使通氣量增加，使原有塌陷萎縮的肺泡擴(kuò)張，可增加患者體內(nèi)的氧儲(chǔ)備，提高機(jī)體對缺氧的耐受性，改善肺泡通氣功能，增加了氣體和血液之間的交換，防止了低氧血癥發(fā)生［2］。從表2結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在氣管插管期間進(jìn)行膨肺PaO2、SaO2改善差值明顯高于對照組，差異有顯著意義（P＜0.01）。表3兩組的排痰效果相比，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異有顯著意義。實(shí)驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率6.00%（2例），對照組肺部感染發(fā)生率26.67%（8例），說明通過一定的膨肺技術(shù)，使肺內(nèi)外部產(chǎn)生一個(gè)壓力差，促使支氣管內(nèi)分泌物向外排出，從而預(yù)防了肺部感染。

3.3 振動(dòng)排痰機(jī)振動(dòng)拍背排痰能促使深部的痰液排出，改善呼吸功能 G5振動(dòng)排痰機(jī)是綜合叩擊、震顫和擠推三種功能振動(dòng)拍背排痰，比傳統(tǒng)的人工拍背力量均衡并做到了深穿透性，利于排出深部痰液。從表2結(jié)果顯示，PaO2、PaCO2、SaO2于術(shù)后第5天比術(shù)后第1天差異有顯著意義（P＜0.05），表明兩種拍背在促進(jìn)痰液排出都有作用，但從表2結(jié)果顯示組間比較，實(shí)驗(yàn)組PaO2、SaO2改善差值明顯高于對照組（P＜0.01），差異有顯著意義，表明實(shí)驗(yàn)組結(jié)合排痰機(jī)振動(dòng)拍背排痰，可促進(jìn)痰液排出，改善術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)的效果優(yōu)于對照組。從表3兩組的排痰效果和肺部感染發(fā)生率相比，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有顯著意義，效果顯著。

［1］ 孫明珠，阮桂榮.振動(dòng)排痰機(jī)在胸部物理治療中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國康復(fù)，2005，20（2）：85－86

［2］ Denehy L.The use of manual hyperinflation in airway clearance［J］.Eur Respir J，1999，14：958－965.