嚴(yán)梅 蔣妮 王雪芹 徐芳 楊桂英

（云南省腫瘤醫(yī)院乳腺科，云南昆明650118）

淋巴水腫是乳腺癌改良根治術(shù)后的常見并發(fā)癥之一［1］，淋巴水腫的形成使患肢活動度受限，產(chǎn)生不同程度的疼痛、腫脹、麻木等不適反應(yīng)，加重了患者恐懼、焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)，嚴(yán)重降低了患者的生命質(zhì)量［2］。本研究隨機(jī)抽取我科2009年3月～2010年2月行乳腺癌改良根治術(shù)后的女性患者患肢淋巴水腫程度進(jìn)行臨床觀察，探討能有效改善乳腺癌術(shù)后患者的淋巴水腫程度的護(hù)理干預(yù)方法?，F(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選取昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）乳腺病科一病區(qū)2009年3月～2010年2月收治的行乳腺癌改良根治術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌的60例患者入研究組；對照組為單純應(yīng)用氣壓治療組，選取與研究組同期住院并收入乳腺病科二病區(qū)的行乳腺癌改良根治術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌的患者60例。以上患者術(shù)前均未行任何治療，術(shù)中均行乳腺癌改良根治術(shù)（手術(shù)方式主要是作切除全部乳腺組織，同時清除腋窩Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)及其軟組織），術(shù)后均行化療加放療。年齡31～60歲，平均年齡45.5歲。體表面積1.4～1.6m2，身體指數(shù)18～23kg／m2，對診斷完全知情，自愿參加研究并知情同意，能接受和理解健康教育的內(nèi)容，從手術(shù)至整個治療結(jié)束的時間均≥6個月。排除乳腺癌晚期，有其它嚴(yán)重軀體疾病如糖尿病、心臟病、癲癇等、認(rèn)知障礙、精神疾患、煙酒、毒品濫用和依賴、有氣壓治療禁忌癥如肢體有深靜脈血栓形成、嚴(yán)重凝血障礙、肢體發(fā)生外傷或有創(chuàng)面潰瘍、骨腫瘤、骨結(jié)核的患者（表1）。

表1 研究對象一般情況構(gòu)成比

1.2 方法 手術(shù)前一天開始采用自制的乳腺癌患者信息調(diào)查表收集資料，用幾何測量法和主觀癥狀評估法進(jìn)行患肢淋巴水腫程度的評估，與對側(cè)上肢作對比，研究組實施復(fù)合護(hù)理干預(yù)（健康教育加氣壓治療），并對干預(yù)前后的效果進(jìn)行縱向測定；對照組進(jìn)行單純氣壓治療。

1.2.1 觀察指標(biāo)及評估方法 采用自制的乳腺癌患者信息調(diào)查表收集資料。該表由兩部分組成，一部分為患者個人基本信息部分，包括姓名、年齡、文化程度、醫(yī)保、職業(yè)、婚姻狀況、家庭收入；另一部分為疾病信息部份，包括腫瘤病理類型、臨床分期、淋巴水腫發(fā)生時間及程度、緩解時間及程度。此表由研究人員填寫，程度的評估應(yīng)用客觀評估法。

1.2.2 患肢水腫的客觀評估采用幾何測量法 用測徑器測量患肢手的寬度、厚度，計算手的體積，用軟尺間隔一定距離測量患肢周長，分別測量腕上1寸、肘下1寸、肘上4寸，用擬柱體體積公式（V＝h（上底面積＋下底面積＋4×中截面積）／6）計算上肢的體積，最后把手和上肢體積相加得出患肢體積，再和對側(cè)上肢作比較，將患側(cè)上肢體積的改變減去對側(cè)同期的變化，得出同側(cè)上肢體積的增大量，分別于手術(shù)前一天、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月做測量。

1.2.3 上肢淋巴水腫的程度 根據(jù)所得到的上肢體積的增大量與上肢淋巴水腫的主觀癥狀評估上肢淋巴水腫的程度：與同期對側(cè)上肢體積相比，患側(cè)上肢體積無增加，未發(fā)生淋巴水腫；Ⅰ°（輕度）：上肢體積增加＜10%，表現(xiàn)手臂腫脹，一般不明顯，肉眼不易觀察出，壓之凹陷，多發(fā)生在上臂近端內(nèi)后區(qū)域；Ⅱ°（中度）：上肢體積增加為10%～80%，由上臂累及前臂，腫脹明顯，壓之無凹陷，出現(xiàn)指甲、皮膚改變，但一般不影響上肢活動；Ⅲ°（重度）：上肢體積增加＞80%，腫脹非常明顯，表現(xiàn)橡皮腫、淺靜脈曲張，累及范圍廣，并有嚴(yán)重的上肢活動障礙。

1.3 復(fù)合護(hù)理干預(yù)方法 主要包括健康教育和治療干預(yù)，從手術(shù)前一天開始，到完成治療時結(jié)束。由護(hù)理人員、患者和家屬共同完成。

1.3.1 健康教育 從手術(shù)當(dāng)天開始，專職護(hù)士每周3次與患者交流20～30min進(jìn)行健康教育。根據(jù)2003年美國淋巴網(wǎng)站（NLN）提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南［3］介紹預(yù)防淋巴水腫的方法及日常自我護(hù)理措施，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉。行乳腺癌改良根治術(shù)后第1～3天，患側(cè)上肢放在胸前作握拳和轉(zhuǎn)動腕關(guān)節(jié)的動作，2次／d，每次50下；術(shù)后第4天至拔除腋下引流管當(dāng)天，做前臂動、上臂不動的屈肘運動，2次／d，10min／次；拔除腋下引流管后第1天，傷口無滲液者，開始做6節(jié)功能鍛煉操。第1節(jié)是患側(cè)上肢盡量伸直做握拳運動，第2節(jié)是患側(cè)上肢盡量伸直做屈肘運動，第3節(jié)是轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)運動，肩關(guān)節(jié)向前轉(zhuǎn)動360°，再向后轉(zhuǎn)動360°，第4節(jié)是健側(cè)的手握住患側(cè)的手，從下到上做上舉運動，第5節(jié)是摸耳運動，第6節(jié)是爬墻運動。以上6節(jié)功能鍛煉操均每次做4個8拍，2次／d，遵循循序漸進(jìn)的原則。

1.3.2 治療干預(yù) 在健康教育的基礎(chǔ)上采用LGT－2200S空氣波壓力循環(huán)治療儀進(jìn)行治療。治療時將可充氣的袖套置于水腫肢體，應(yīng)用外加壓裝置間歇加壓，間斷充氣擠壓腫脹的肢體，然后選擇合適的彈力襪袖或彈力繃帶包扎肢體，操作時選擇適宜的壓力。從手術(shù)后第2天開始進(jìn)行，每天一次，一次15min，10次為一個療程，共行6個療程，每個療程間隔一個月。

1.4 復(fù)合護(hù)理干預(yù)實施效果的評價 手術(shù)前一天、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月用幾何測量法所測得的患肢增大體積量和輕、中、重度淋巴水腫的發(fā)生率進(jìn)行臨床試驗療效的評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件完成統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計推斷經(jīng)過方差齊性檢驗后，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，分析兩組乳腺癌患者生命質(zhì)量差異及進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前后兩樣本生命質(zhì)量差異的比較，采用t檢驗，不同時間兩組患肢淋巴水腫程度差異的比較選用重復(fù)測量設(shè)計的兩因素方差分析方法，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌改良根治術(shù)后不同時間復(fù)合護(hù)理干預(yù)對患肢淋巴水腫程度的影響（表2）。

表2 不同時間干預(yù)組與對照組患側(cè)上肢增加體積比較（s）

表2 不同時間干預(yù)組與對照組患側(cè)上肢增加體積比較（s）

組別 n 術(shù)后1周患肢平均增加體積（ml）術(shù)后1月患肢平均增加體積（ml）術(shù)后3月患肢平均增加體積（ml）術(shù)后6月患肢平均增加體積（ml）干預(yù)組 60 348.6±10.6 365.5±9.5 456.8±15.9 398.6±10.2對照組 60 360.8±12.5 418.9±13.5 502.3±11.2 565.2±15.5 F 0.54 3.86 3.13 5.01 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

術(shù)后1周干預(yù)組與對照組發(fā)生淋巴水腫的患者均較少，兩組患肢平均增加體積差異無顯著意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月干預(yù)組患者患肢平均增加體積均低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05），說明復(fù)合護(hù)理干預(yù)能夠有效減輕術(shù)后患肢淋巴水腫程度。

2.2 乳腺癌改良根治術(shù)后不同時間復(fù)合護(hù)理干預(yù)介入后不同程度患肢淋巴水腫的發(fā)生率（表3）。

表3 不同時間干預(yù)組與對照組術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生的率比較（%）

干預(yù)組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月患側(cè)上肢淋巴水腫Ⅰ°（輕度）Ⅱ°（中度）Ⅲ°（重度）的發(fā)生率均低于對照組，無患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生的率均高于對照組，而且，干預(yù)組治療期間無重度淋巴水腫的發(fā)生。說明乳腺癌改良根治術(shù)后患者施行復(fù)合護(hù)理干預(yù)措施后，患者患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生明顯減少。

3 討論

本研究中的健康教育應(yīng)用交談法，根據(jù)2003年美國淋巴網(wǎng)站（NLN）提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南，為乳腺癌患者提供了應(yīng)對淋巴水腫的預(yù)防措施，使患者主動參與并配合治療，達(dá)到良好的心理支持效果，積極引導(dǎo)患者生活自理化，增強(qiáng)自我護(hù)理的能力，使患者重新適應(yīng)在家庭、社會中的角色，為其重返社會和工作崗位創(chuàng)造了條件，鼓勵患者家屬關(guān)心患者，以樂觀的態(tài)度、寬松和諧的家庭氛圍感染患者，提高患者對淋巴水腫的應(yīng)對能力，使其盡快地融入正常的社會生活中，監(jiān)督并及時反饋患者的身心體驗，有效保證護(hù)理干預(yù)的效果。而且，在介紹預(yù)防淋巴水腫的方法及日常自我護(hù)理措施的同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉。適度的活動和鍛煉有助于改善淋巴循環(huán)，可刺激橫紋肌的收縮，使肌間淋巴管內(nèi)的淋巴液通過瓣膜的作用逐步向心移動，如上肢抬舉運動可使肌肉收縮，刺激淋巴液流動，腹式呼吸能改變胸廓內(nèi)壓力，促進(jìn)淋巴回流?；贾g(shù)后早期活動，可以減輕患肢淋巴水腫，促進(jìn)血液循環(huán)，但術(shù)后患肢側(cè)支循環(huán)未建立之前，早期過度活動可使局部血液循環(huán)增加而加重血液及淋巴回流的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致水腫發(fā)生［4］。因此，乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能鍛煉應(yīng)適時適度，循序漸進(jìn)，在病人能夠耐受的前提下進(jìn)行。運動時應(yīng)堅持由患肢遠(yuǎn)端到近端活動（從腕關(guān)節(jié)到肘關(guān)節(jié)再到肩關(guān)節(jié)）、按照合理的方法鍛煉。

本研究在健康教育的基礎(chǔ)上應(yīng)用以氣壓為主的治療干預(yù)。氣壓治療是一種非侵入性、無創(chuàng)傷的治療方法，在國外、國內(nèi)已經(jīng)應(yīng)用多年，其療效已得到世界醫(yī)務(wù)界的肯定［4］。LGT－2200空氣波壓力循環(huán)治療儀由包裹肢體的袖套和用于充氣的電控主機(jī)組成，肢體的袖套均分隔成八個小氣室構(gòu)成一定的壓力梯度，由遠(yuǎn)端向近端依次充氣膨脹放氣，將淤積的淋巴液推回血液循環(huán)中，促進(jìn)淋巴液加快流動，緩解疼痛，促進(jìn)淋巴液回流，提高正常淋巴管的功能，使淋巴液繞過失效或堵塞的淋巴管，從而減輕腫脹［5］，對輕度淋巴水腫效果最直接，短時間內(nèi)很快見效。此治療無痛苦、無創(chuàng)傷、無副作用和不良反應(yīng)，但此治療效果維持時間較短，且治療期間淋巴水腫容易出現(xiàn)反復(fù)［6］。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合護(hù)理干預(yù)在健康教育的基礎(chǔ)上應(yīng)用氣壓治療，與單純應(yīng)用氣壓治療的對照組相比，在手術(shù)后的整個治療（包括化療、放療在內(nèi)）期間，復(fù)合護(hù)理干預(yù)能夠有效減輕淋巴水腫程度，差異有顯著意義（P＜0.05），而且，復(fù)合護(hù)理干預(yù)能夠有效減少術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生，術(shù)后一周、術(shù)后一月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月輕度患肢淋巴水腫的發(fā)生率分別是1.7%、2.5%、2.5%、1.7%，中度患肢淋巴水腫的發(fā)生率分別是0、0.8%、1.7%、2.5%，其發(fā)生率呈增高趨勢，可能是由于化療、放療以及術(shù)后皮下積液、感染等并發(fā)癥的影響，但均低于對照組，且沒有重度患肢淋巴水腫的發(fā)生。本研究資料顯示，重度淋巴水腫通過治療后，水腫消退幅度不如中早期明顯，可能是因為重度淋巴水腫淋巴管硬化、梗阻，皮膚纖維化，使干預(yù)治療難以奏效。

本研究對乳腺癌改良根治術(shù)后患者采取復(fù)合護(hù)理干預(yù)（健康教育和治療干預(yù)），它主要著眼于防止淋巴水腫的發(fā)生，改善淋巴水腫的癥狀以及阻止淋巴水腫惡化。隨著復(fù)合護(hù)理干預(yù)在臨床上逐步應(yīng)用，乳腺癌患者將得到系統(tǒng)而完善的護(hù)理，獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理。乳腺癌改良根治術(shù)后患肢淋巴水腫的出院隨訪跟綜需要長期觀察，值得進(jìn)一步地進(jìn)行臨床研究。

［1］ 張?zhí)鞚桑旃鉄?腫瘤學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1412－1413.

［2］ Rusten Tone，Begnum Susanne.Quality of life in women with breast cancer：A review of the literature and implications for nursing practice［J］.Cancer Nursing，2006，23（6）：416－421.

［3］ 吳少平，江俊，盧武勝，等.介入化療治療乳腺癌繼發(fā)上肢腫脹療效分析［J］.腫瘤防治雜志，2004，11（10）：1084－1085.

［4］ Paskeu ED，Stark N，Lymph edema：knowledge，treatment and inpact among breast cancer survivor［J］.Breast，2000，6（7）：373－378.

［5］ Koul R，Dufan T，Russell C，et al.Erricacy of complete decongestive therapy and manual ly－mphatic drainage on treament related lymphedema in breast cancer［J］.Int J Rdiat Oncol Biolphys，2007，（3）：841－846.

［6］ Sandra A，Norman A.Russell Localio，et al.Lymphedema in Breast Cancer Survivors：Incidence，Degree，Time Course，Treatment，and Symptoms［J］.J Clin Oncol，2009，27（3）：390－397.