繆雪陽(yáng) 鄒焰 付立仙 李元 楊進(jìn)慶

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，貴州遵義563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室；3.遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理研究生；4.遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理系06級(jí)護(hù)生）

外陰白色病變屬婦科常見病，占外陰疾病的50%。至今發(fā)病機(jī)制尚不明確，對(duì)該病的治療也是婦科的一大難題。聚焦超聲（Focused Ultrasound－FU）是我國(guó)率先開展的一種新型無(wú)創(chuàng)性局部治療手段，在外陰白色病變的治療上取得了較好的臨床效果［1－2］。但由于該方法治療后病變區(qū)域會(huì)出現(xiàn)過性充血、水腫、青紫等急性反應(yīng)，如處理不當(dāng)，可能會(huì)破潰，甚至發(fā)生局部感染等并發(fā)癥，影響治療效果和病人的康復(fù)。因此，急性反應(yīng)期的護(hù)理就成為FU治療非常重要的組成部分。因現(xiàn)有的護(hù)理方法操作均繁瑣，舒適性差，患者不易接受，影響了患者治療后的恢復(fù)及對(duì)治療的依從性。故本文擬比較不同護(hù)理方法對(duì)FU治療后的護(hù)理效果，以尋找一種高效、安全、簡(jiǎn)便、舒適的護(hù)理方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選受試對(duì)象，隨機(jī)分組 選擇我院婦科2009年11月～2010年12月收治的外陰白色病變患者150例，均經(jīng)外陰病理活組織檢查確診，依患者就診順序隨機(jī)分成三組?；颊吣挲g23～69歲，平均37.7歲。病程最短1／2年，最長(zhǎng)30年，平均4.7年。病理類型：增生型129例，硬萎型12例、混合型9例。三組間患者一般資料比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 三組患者一般資料

1.2 方法 1組：FU治療后局部冰敷15min后即用50%硫酸鎂濕敷15min，然后再行冰敷，如此交替持續(xù)8h，夜間休息涂擦紫草油，次日晨用0.05%碘伏棉球擦凈外陰后用50%硫酸鎂濕敷，3次／d，15min／次。2組：方法同1組，改用33%酸鎂。3組：FU治療后直接涂擦濕潤(rùn)燒傷膏，用食品保鮮膜覆蓋，夜間休息時(shí)更換新藥，次日晨更換新藥后繼續(xù)涂擦，3次／d。

1.3 觀察指標(biāo) 由固定的一名?？谱o(hù)士分別于治療后8h、16h、24h、48h觀察治療區(qū)局部水腫程度、水泡產(chǎn)生情況、皮膚顏色、創(chuàng)面愈合時(shí)間，了解患者的舒適度、疼痛程度。因治療后8h均頻繁冰濕敷，影響觀察的準(zhǔn)確性，治療時(shí)間都安排在下午4點(diǎn)左右，治療后16h剛好完成了主要的治療程序，24h后癥狀會(huì)逐漸減輕，故除創(chuàng)面愈合時(shí)間外，其它觀察指標(biāo)均采集于治療后16h。水腫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：與會(huì)陰正常皮膚對(duì)照，用肉眼目測(cè)及軟尺測(cè)量方法測(cè)量治療區(qū)皮膚腫脹高度及腫脹范圍［3］。將水腫程度分為四度：Ⅰ度：腫脹不明顯，肉眼勉強(qiáng)可見；Ⅱ度：輕度腫脹，皮膚隆起小于0.5cm，輪廓清楚；Ⅲ度：中度腫脹，皮膚隆起約0.5cm；Ⅵ度：重度腫脹，皮膚隆起超過0.5cm，且范圍擴(kuò)大。水泡評(píng)估：按無(wú)水泡、個(gè)別小水泡、成遍小水泡或大水泡、破潰進(jìn)行四級(jí)評(píng)估。疼痛評(píng)估：采用長(zhǎng)海痛尺評(píng)估疼痛程度［4］。0分：無(wú)痛：1分：介于0～2分之間：2分：輕度疼痛（可忍受，能正常生活睡眠）；3分：介于2～4分之間；4分：中度疼痛（適當(dāng)影響睡眠，須用止痛藥）。皮膚顏色評(píng)估：治療后可能會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，局部皮膚表現(xiàn)為蒼白（供血不足－動(dòng)脈危象）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，局部皮膚表現(xiàn)為紫紅（靜脈回流障礙－靜脈危象）。將皮膚顏色按無(wú)明顯異常、蒼白、紫紅進(jìn)行三級(jí)評(píng)估。舒適度：按無(wú)異樣、稍有不適、不適進(jìn)行三級(jí)評(píng)估。創(chuàng)面愈合：水腫消退，水泡消失，破潰處結(jié)痂為愈合。

1.4 實(shí)驗(yàn)因素控制 濕潤(rùn)燒傷膏：選用汕頭美寶制藥有限公司生產(chǎn)的美寶濕潤(rùn)燒傷膏，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥淮字Z20000004。硫酸鎂：采用我院制劑室生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：黔藥制字H200301320。紫草油：紫草50g、芝麻油500g，將紫草入芝麻油浸泡3d，文火煎至藥物微枯為度，藥用紗布四層過濾取油去渣，裝瓶備用。儀器采用重慶海扶（HIFU）技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CZF型超聲波治療儀（海極星），治療參數(shù)：頻率9.7MHz、功率3.5W、脈沖1 000Hz［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 三組間差異比較等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三種方法對(duì)局部水腫比較 水腫程度三組間差異有顯著意義（χ2＝14.614，P＝0.001）。1組與2組間差異無(wú)顯著意義（Z＝0.59，P＞0.05）：1組與3組間差異有顯著意義（Z＝3.55，P＜0.05），3組水腫輕于1組；2組與3組間差異有顯著意義（Z＝2.96，P＜0.05），3組水腫輕于2組（表1）。

表1 局部水腫比較（例）

2.2 三組方法對(duì)局部皮膚顏色比較（表2）

表2 局部皮膚顏色比較（例）

2.3 三種方法對(duì)局部水泡比較 三組間局部水泡差異有顯著意義（χ2＝6.384，P＝0.041）。1組與2組差異無(wú)顯著意義（Z＝0.45，P＞0.05），1組與3組差異有顯著意義（Z＝2.01，P＜0.05），3組水泡輕于1組，2組與3組差異無(wú)顯著意義（Z＝1.57，P＞0.05）（表3）。

表3 局部水泡比較（例）

2.4 三種方法對(duì)減輕局部疼痛比較（表4）

表4 局部疼痛程度比較（例）

2.5 三種方法舒適度比較 三組間舒適度差異有顯著意義（χ2＝18.760，P＜0.001）。1組與2組差異有顯著意義（Z＝2.08，P＜0.05），2組舒適度好于1組：1組與3組差異有顯著意義（Z＝4.21，P＜0.05），3組舒適度好于1組；2組與3組差異有顯著意義（Z＝2.13，P＜0.05），3組舒適度好于2組（表5）。

表5 舒適度比較（例）

2.6 三種方法創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 水腫消退時(shí)間三組間差異有顯著意義（χ2＝11.117，P＝0.004）。1組與2組差異無(wú)顯著意義（Z＝0.41，P＞0.05）；1組與3組差異有顯著意義（Z＝2.53，P＜0.05），3組短于1組；2組與3組差異有顯著意義（Z＝2.12，P＜0.05），3組短于2組。水泡消失時(shí)間三組間差異有顯著意義（χ2＝6.930，P＝0.031）。1組與2組差異無(wú)顯著意義（Z＝0.88，P＞0.05）：1組與3組差異有顯著意義（Z＝2.60，P＜0.05），3組短于1組；2組與3組差異無(wú)顯著意義（Z＝1.86，P＞0.05），（表6）。

表6 創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（例）

3 討論

聚焦超聲治療外陰白色病變的原理是把體外低能量的超聲波聚焦到真皮層內(nèi)，形成一個(gè)相對(duì)較強(qiáng)的能量區(qū)域，利用超聲的機(jī)械、熱、空化、聲化學(xué)效應(yīng)及功能調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)局部微血管形成，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的通透性，改善微血管和神經(jīng)末梢的營(yíng)養(yǎng)狀況，改變局部組織生長(zhǎng)的微環(huán)境，促進(jìn)局部組織的修復(fù)、再生，從而達(dá)到使病變的外陰皮膚得以康復(fù)的目的。

由于超聲的熱效應(yīng)，治療后局部皮膚及皮下組織溫度較高，治療后立即予以冰敷，能迅速降低皮膚及皮下組織的溫度，同時(shí)減少炎性介質(zhì)釋放，減輕組織充血、水腫。使用適合外陰解剖結(jié)構(gòu)的弧形冰袋，能有效貼近治療部位，達(dá)到更好的冰敷效果。雖然已縮短冰敷時(shí)間為8h，但較長(zhǎng)時(shí)間的冰敷在臨床實(shí)際操作中，患者仍不易接受。

紫草油具有清熱、涼血、止血、收斂、濕潤(rùn)、止痛作用［6］。夜間采用紫草油涂擦，在使局部得到持續(xù)治療的同時(shí)又保證了患者休息。但由于紫草油的油脂粘附在皮膚黏膜表面，不易清洗，影響次日硫酸鎂的濕敷效果，需反復(fù)擦洗，易致治療區(qū)皮膚黏膜擦傷及水泡破潰。

FU治療后由于聚焦產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)，使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致外陰組織充血、水腫［5］。與產(chǎn)后、外傷后由于炎性產(chǎn)物使毛細(xì)血管通透性增加所致的水腫機(jī)理相似。硫酸鎂具有較好的消炎、止痛、消腫作用。50%硫酸鎂因其高濃度，易析出結(jié)晶，使紗布變硬，造成治療區(qū)皮膚黏膜擦傷、水泡破潰，同時(shí)，對(duì)皮膚也易產(chǎn)生刺激，患者舒適性差。我院普遍使用33%硫酸鎂用于產(chǎn)后、外傷后外陰水腫的治療，提示33%硫酸鎂組舒適度優(yōu)于50%硫酸鎂組。雖然33%硫酸鎂組對(duì)局部水泡方面與濕潤(rùn)燒傷膏組無(wú)差異，但濕潤(rùn)燒傷膏組患者的主觀感覺舒適性則有明顯改善。由于外陰解剖位置特殊，用33%硫酸鎂處理方法仍存在操作過程繁瑣，患者需臥床制動(dòng)較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)配合護(hù)理的弊端。所以，利用成品藥濕潤(rùn)燒傷膏直接涂抹無(wú)疑是使患者更舒適、易接受、操作更簡(jiǎn)單的方法。

濕潤(rùn)燒傷膏具有清熱解毒、止痛、生肌的作用，廣泛用于各種燒、燙、灼傷的治療。其有效成分黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼均具有清熱燥濕、瀉火解毒、抗菌抗炎作用。FU治療后其損傷機(jī)理同燒、灼傷，［1－2］，適用于濕潤(rùn)燒傷膏治療。3次／d涂擦，換藥前將創(chuàng)面上的藥物拭去后涂擦新藥即可，無(wú)需徹底清潔，可減輕對(duì)皮膚黏膜的摩擦。涂藥后使用食品保鮮膜覆蓋，防止被服、衣褲污染，既保持了清潔，又方便了日?；顒?dòng)，同時(shí)又有利于吸收，患者舒適性明顯改善。研究表明，該方法對(duì)減輕局部充血水腫、提高患者舒適度等方面均優(yōu)于其他兩組。因本次抽樣觀察到的破潰例數(shù)太少，未作統(tǒng)計(jì)處理，但按臨床燒傷科經(jīng)驗(yàn)水泡破潰后仍可繼續(xù)使用該藥治療、效果明顯，較傳統(tǒng)方法需另外使用藥物治療，具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、高效的優(yōu)勢(shì)。故綜合來(lái)看濕潤(rùn)燒傷膏無(wú)疑是FU治療后較理想的選擇。

由于治療中采用局部麻醉，治療后予積極的冰、濕敷及藥物治療，有效減少了炎性介質(zhì)對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，故臨床觀察均未發(fā)現(xiàn)明顯的疼痛表現(xiàn)。

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