顧艷葒 單君 丁敏 強瑩 徐秀群

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南通226000）

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由臨床路徑發(fā)展小組內(nèi)的一組成員，根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制訂的一種治療護(hù)理模式，按照CP表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓患者從住院到出院都按此模式接受治療護(hù)理，確保治療和護(hù)理的連續(xù)性，使患者得到最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［1］。評價臨床路徑績效是否客觀和準(zhǔn)確，首先依賴于所選用的各項評價指標(biāo)。因此，建立合理的指標(biāo)體系是評價臨床路徑有效性研究的關(guān)鍵之一。德爾菲法是系統(tǒng)分析法在意見和價值領(lǐng)域內(nèi)的一種有益延伸，為更加合理的制定決策方法開闊了思路，是廣為應(yīng)用的一種預(yù)測方法。筆者主要就構(gòu)建臨床路徑評價指標(biāo)體系做了初步探索，以期為醫(yī)院相關(guān)管理部門進(jìn)一步確立臨床路徑評價指標(biāo)體系提供參考依據(jù)，實現(xiàn)臨床路徑評估的系統(tǒng)化和規(guī)范化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究主要由江蘇省三所三級甲等醫(yī)院的10名醫(yī)療界、護(hù)理界及管理界資深專家教授參與咨詢。其中，最小年齡37歲，最大年齡56歲，平均年齡（46.6±5.29）歲；最短工作年限13年，最長工作年限35年，平均工作年限（25.1±6.454）年；教授或主任護(hù)師4人（40%），副教授或副主任護(hù)師6人（60%）。

1.2 方法 本研究在文獻(xiàn)回顧、專家咨詢的基礎(chǔ)上，利用德爾菲法，采用兩輪問卷寄送調(diào)查的方式，構(gòu)建單病種臨床路徑評價指標(biāo)體系。初步確立的指標(biāo)重要性程度依據(jù)Likert 5分度量法分為5個等級，很重要（5分）、重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分）。考慮到每位專家對不同問題權(quán)威程度不同，需了解專家對每個指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)，熟悉程度分為5個等級（不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉），熟悉程度系數(shù)分別是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判斷依據(jù)按常規(guī)分為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外資料、直覺四類，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同量化值［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 描述性分析采用構(gòu)成比、率、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差表示，專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家意見集中程度用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析利用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 兩輪調(diào)查分別發(fā)出調(diào)查表各10份，回收有效調(diào)查表分別各為10份，有效回收率為100%，說明專家積極系數(shù)較高。

2.2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度［2］通過專家對指標(biāo)作出判斷的依據(jù)和專家對指標(biāo)熟悉程度來反映。本次調(diào)查專家對評價指標(biāo)的權(quán)威程度為0.82。

2.3 專家意見集中程度 專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)表示，兩輪調(diào)查各級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)（表1）。

表1 評價指標(biāo)重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 各指標(biāo)評價結(jié)果的變異系數(shù)說明專家對某一指標(biāo)重要性的波動程度，變異系數(shù)越小，說明專家的協(xié)調(diào)程度越高，可見其變異程度較小。

2.5 單病種臨床路徑評價指標(biāo)體系的初步建立根據(jù)重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)，結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行初步篩選，確立了臨床路徑評價指標(biāo)體系，包括3個一級指標(biāo)：經(jīng)濟結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)治療和臨床結(jié)果；10個二級指標(biāo)：經(jīng)濟結(jié)果（住院時間和住院費用）；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度和診療合理性）；臨床結(jié)果（死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率、再手術(shù)率和治愈率）。

3 討論

目前，國內(nèi)外成功實施臨床路徑所帶來的效益是明顯的。主要表現(xiàn)在：減少資源浪費，降低醫(yī)療費用；提高醫(yī)療護(hù)理工作效率，降低平均住院日；提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理差錯的發(fā)生；滿足病人的知情權(quán)，增加病人的滿意度。然而許多醫(yī)院在推行臨床護(hù)理路徑的過程中也遇到了問題：一些醫(yī)院臨床路徑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)不明確，導(dǎo)致實施困難；一些醫(yī)院臨床路徑引進(jìn)目的不清晰，導(dǎo)致實施效果不理想；缺少系統(tǒng)的方法論的指導(dǎo)，導(dǎo)致實施困難等。因此，在提倡“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)改革中，研究臨床路徑在我國醫(yī)療護(hù)理管理中的應(yīng)用，構(gòu)建臨床路徑設(shè)計與實施的方法體系，確立規(guī)范、統(tǒng)一的評價指標(biāo)體系，為醫(yī)院全面實施臨床路徑管理模式提供有效的、系統(tǒng)的指導(dǎo)工具，具有重要的現(xiàn)實意義。

此次調(diào)查研究結(jié)果表明，專家對該研究的配合程度較高，專家對調(diào)查指標(biāo)的權(quán)威程度約為82%，說明調(diào)查結(jié)果具有較好的可信性。表1結(jié)果顯示：專家對初步確立的指標(biāo)體系均給予較高的分值，大多介于重要（4分）與非常重要（5分）之間。兩輪調(diào)查的專家意見的變異差異較小，專家意見協(xié)調(diào)性好。

臨床路徑的設(shè)計通常針對常規(guī)的患者，但在臨床實際工作中大多數(shù)患者的個體差異較大。臨床路徑更適用于治療過程較為簡單及易標(biāo)準(zhǔn)化的疾病。對于治療過程較為復(fù)雜的疾病，臨床路徑的應(yīng)用有相當(dāng)?shù)睦щy，要識別治療及護(hù)理患者中存在的大量變異，則會增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，產(chǎn)生的成本效益反而會降低。本研究雖初步確立了單病種臨床路徑評價指標(biāo)體系，但該體系比較籠統(tǒng)，可以作為評價某具體疾病臨床路徑有效性的參考標(biāo)準(zhǔn)，但研究者應(yīng)根據(jù)各自研究特點進(jìn)行制定。同時，專家的意見可能有所限制，指標(biāo)體系在實踐中是否可行，還需要進(jìn)一步研究，有的指標(biāo)還需進(jìn)一步細(xì)化，從而為我國臨床路徑的廣泛應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

［1］ 郎黎薇，葛嘯天，楊希琴，等.顱內(nèi)動脈瘤患者治療中實施臨床路徑的效果分析［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（8）：684－686.

［2］ 曾光，李輝.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：250－270.