鄭彬彬，葉曼，翁月蘭

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院 心胸外科，浙江 溫州 325000）

完全性房室間隔缺損（complete atrioventricuiar sepatl defect，CAVSD）是由于心內(nèi)膜墊嚴(yán)重發(fā)育障礙導(dǎo)致房室瓣上下隔發(fā)育不全及房室瓣發(fā)育異常的一種復(fù)雜的左向右分流型先天性心臟病。因病因復(fù)雜，早期便可出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓和心功能不全，故主張?jiān)?歲內(nèi)手術(shù)。若不及時(shí)治療，近80%患兒在2歲前死于心力衰竭[1]。我院自2004年6月至2010年10月共實(shí)施完全性房室間隔缺損糾治術(shù)36例，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，男16例，女20例，年齡3個(gè)月～6歲，其中1歲以下26例（占72.2%）。體重3.2～18 kg，平均6.2 kg。心電圖表現(xiàn)為右房增大、P-R間期延長(zhǎng)、電軸左偏，26例患兒有I度房室傳導(dǎo)阻滯。36例患兒均在術(shù)前經(jīng)心臟超聲檢查確立診斷，根據(jù)Rastelli分型：A型26例，B型2例，C型8例。其中合并法洛四聯(lián)癥（TOF）1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，右室流出道狹窄1例，右位心1例，三房心1例，永存左上腔5例，術(shù)前10例伴有中度肺動(dòng)脈高壓，26例伴有重度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈收縮壓/主動(dòng)脈收縮壓比值（Pp/Ss）均>0.5。二尖瓣、三尖瓣都有不同程度的反流。心功能I I級(jí)18例，心功能I I I級(jí)18例。

1.2 治療方法及結(jié)果 36例患兒均在中度低溫體外循環(huán)下行完全性房室間隔缺損外科糾治術(shù)，術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室用呼吸機(jī)輔助呼吸，常規(guī)心肺功能監(jiān)護(hù)。本組1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)嚴(yán)重房室瓣反流，家屬放棄治療。1例合并TOF術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低心排搶救無(wú)效死亡。3例出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后2例為永久性I I I度房室傳導(dǎo)阻滯。其余32例存活病例術(shù)后隨訪2個(gè)月～5年，癥狀消失，生長(zhǎng)發(fā)育良好，心電圖顯示為竇性心律，心功能I級(jí)24例，I I級(jí)7例，失去隨訪1例。術(shù)后心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示二尖瓣輕度反流9例，中度反流5例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 心功能維護(hù) CAVSD患兒由于術(shù)前房室瓣畸形復(fù)雜，心功能差、術(shù)后缺血再灌注損傷及全身炎性反應(yīng)等因素易造成術(shù)后發(fā)生心功能不全。術(shù)后我們常規(guī)應(yīng)用多巴胺5～15μ g/（kg·min）聯(lián)合米力農(nóng)0.35～0.75μ g/（kg·min）增強(qiáng)心肌收縮力，維持足夠的前負(fù)荷，減輕后負(fù)荷，重建適宜的心肌功能。術(shù)后要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血壓的變化，將收縮壓控制在各年齡段正常血壓的高限，過高血壓會(huì)導(dǎo)致眾多二尖瓣修復(fù)縫線撕脫，加劇二尖瓣反流[2]。對(duì)部分術(shù)后二尖瓣仍有關(guān)閉不全者，同時(shí)應(yīng)用硝普鈉以減輕心臟后負(fù)荷，效果滿意。嚴(yán)密觀察患兒四肢末梢灌注情況，嚴(yán)格控制液體出入量，術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液2 mL/（kg·h），以后每日補(bǔ)液4 mL/（kg·h），補(bǔ)液速度要均勻，并根據(jù)中心靜脈壓、血壓等隨時(shí)調(diào)整，防止液體進(jìn)入過多、過快，以免誘發(fā)低心排。本組7例術(shù)后早期出現(xiàn)嚴(yán)重低心排綜合征，經(jīng)積極搶救后有6例病情趨于穩(wěn)定。

2.2 心律失常的護(hù)理 CAVSD由于房室瓣上下隔發(fā)育異常，手術(shù)時(shí)易損傷傳導(dǎo)束，加上術(shù)后電解質(zhì)紊亂等，術(shù)后容易發(fā)生心律失常，需常規(guī)安放心臟起搏導(dǎo)線，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化。本組術(shù)后早期發(fā)生I I I度房室傳導(dǎo)阻滯5例，遵醫(yī)囑使用異丙腎上腺素0.01～0.05μ g/（kg·min）持續(xù)靜脈微量泵入，起用了心臟臨時(shí)起搏器，未出現(xiàn)不良事件，其中3例在術(shù)后1周恢復(fù)竇性心律，2例為永久性I I I度房室傳導(dǎo)阻滯。使用心臟臨時(shí)起搏器時(shí)要注意觀察起搏訊號(hào)及起搏有效性，要認(rèn)真檢查電極插頭是否在孔內(nèi)，極性是否正確；電極插頭應(yīng)避免接觸任何金屬或液體；要防止導(dǎo)線脫落、折斷等。本組3例術(shù)后頻發(fā)室早，按醫(yī)囑使用利多卡因后好轉(zhuǎn)。用藥期間要定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)使其維持在正常水平。

2.3 積極防治術(shù)后房室瓣反流 CAVSD術(shù)后容易發(fā)生房室瓣反流以至于肺動(dòng)脈壓力居高不下，所以術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)左房壓及床旁超聲觀察房室瓣反流情況。本組36例患兒術(shù)后均安置左心房測(cè)壓管持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)左房壓（LAP）、中心靜脈壓（CVP）及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP），術(shù)后當(dāng)天配合醫(yī)生行多普勒超聲檢查，明確房室瓣反流程度。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)LAP的變化，使其維持在8～12 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。1例術(shù)后8 h LAP突然上升，最高達(dá)16 mmHg，并出現(xiàn)大量血性痰，床旁超聲檢查提示左房室瓣重度反流，需立即再次手術(shù)，患兒家屬自動(dòng)放棄治療，患兒死亡。其余32例術(shù)后隨訪2個(gè)月至5年復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示：二尖瓣輕度反流9例，中度反流5例；心功能I級(jí)24例，I I級(jí)7例；失去隨訪1例。

2.4 預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生 肺動(dòng)脈高壓危象是CAVSD糾治術(shù)后早期死亡主要原因之一。對(duì)合并重度肺動(dòng)脈高壓的患兒要適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間及充分供氧，保持適當(dāng)過度通氣以減低肺血管壓力，pH維持在7.50～7.55，二氧化碳分壓維持在25～30 mmHg，氧分壓>100 mmHg，這有利于降低肺動(dòng)脈壓力[3]。呼吸末正壓（PEEP）維持在3～4 cmH20，以增加功能殘氣量，防止肺泡萎縮。充分保持患兒安靜，防止躁動(dòng)，鎮(zhèn)靜藥和肌松藥交替使用，盡量減少對(duì)患兒的不良刺激，以免加重低氧，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生，吸痰次數(shù)不宜過多，吸痰時(shí)間不宜過長(zhǎng)。病情基本穩(wěn)定后逐漸減少兒茶酚胺類藥物的使用，同時(shí)給以小劑量擴(kuò)血管藥物泵入。拔除氣管插管后逐步過渡到開博通、萬(wàn)艾可等藥物口服。本組有26例合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，其中3例術(shù)后早期發(fā)生肺脈高壓危象，經(jīng)積極綜合處理后病情趨于穩(wěn)定。

2.5 呼吸道管理 CAVSD患兒由于術(shù)前呼吸道反復(fù)感染，機(jī)體抵抗力低下，長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)使患兒術(shù)后存在不同程度的肺滲出、肺水腫、局限性肺不張，加上術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助通氣等原因易引起各種肺部并發(fā)癥。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，先心術(shù)后約有20%并發(fā)肺部感染和肺不張，而有效的呼吸道管理是減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生和降低病死率的重要措施。有報(bào)道[4]稱肺部感染隨吸痰次數(shù)增加而增加。因此，氣管插管期間要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，嚴(yán)格掌握吸痰指征及吸痰方法。吸痰前要給予1 min純氧吸入，并配合皮囊加壓脹肺，在吸痰過程中設(shè)法使患兒充分鎮(zhèn)靜，防止躁動(dòng)加重低氧，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，吸痰過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏、血氧飽和度及痰液顏色、性質(zhì)的變化，同時(shí)注意氣道溫濕化。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后宜有針對(duì)性加強(qiáng)霧化吸入，翻身、拍背、吸痰，防止發(fā)生肺不張和肺部感染的發(fā)生。本組9例患兒術(shù)后并發(fā)肺炎和肺不張，經(jīng)積極對(duì)癥處理后術(shù)后3～10 d肺部并發(fā)癥消失。

2.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及防止感染 本組1歲以下患兒占72.2%，由于小嬰兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，易受環(huán)境溫度影響，術(shù)后要重視體溫的護(hù)理。小嬰兒均置于輻射保暖床上，床溫一般在30～32 ℃。本組有6例患兒出現(xiàn)反應(yīng)性高熱，體溫>39 ℃（肛溫），給以暫停輻射床保暖及溫水擦澡降溫。CAVSD患兒往往發(fā)育滯后、營(yíng)養(yǎng)不良，加上術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后心功能不全等，易造成代謝紊亂，影響全身功能恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)保持足夠的熱卡，每天按120～150 cal/kg補(bǔ)充。一般術(shù)后第1天開始應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)，若術(shù)后第2、3天無(wú)腹脹，腸蠕動(dòng)已恢復(fù)，予留置胃管鼻飼母乳或配方奶。注意鼻飼操作的規(guī)范性，防止誤吸、感染，同時(shí)觀察腹脹、腹瀉等情況，隨著病情趨于穩(wěn)定，可逐步過渡到正常喂養(yǎng)。

3 總結(jié)

CAVSD病因復(fù)雜，早期便可出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓和心功能不全。我們的體會(huì)是術(shù)后早期動(dòng)態(tài)觀察PAP、LAP、ABP、CVP的變化，及早診斷和處理房室瓣反流；積極預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生及防治肺部并發(fā)癥；密切監(jiān)測(cè)心率、心律的變化，及時(shí)糾正心律失常；加強(qiáng)心功能維護(hù)，嚴(yán)格控制出入量；同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及防止感染。

[1] 丁文祥,孫肇伉.小兒心臟外科學(xué)[M].山東:科學(xué)技術(shù)出版社,2002:353.

[2] 曹鼎方,孫肇伉,丁文祥.50例兒童完全房室隔缺損的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2002,18(6):341-342.

[3] 郭加強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:386.

[4] 計(jì)惠民,王琳.醫(yī)院內(nèi)肺部感染的預(yù)防和對(duì)策[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè),2001,20(2):661-662.