蒙貴仕 李受南 雷敬富 盧強昌 羅德豐

(廣西賓陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，賓陽縣 530405)

隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念在神經(jīng)外科的推廣和滲透，微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)逐漸取代以往骨窗或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，成為顱內(nèi)血腫清除的重要術(shù)式，且療效確切［1］。我科2010年11月至2011年5月共收治腦出血患者42例，采取頭顱CT定位下行軟通道微創(chuàng)液化引流術(shù)治療，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腦出血患者42例，男31例，女11例，年齡40～72歲，平均57.5歲。既往有3～16年的高血壓病史者32例。所有患者均經(jīng)頭顱CT掃描檢查，顯示基底節(jié)區(qū)出血29例，其中破入腦室者7例，丘腦出血6例，皮層下出血7例。按多田公式計算血腫量，20～50 mL 22例，51～70 mL 14例，70 mL以上6例，其中2例100 mL以上。發(fā)病至手術(shù)時間1～9 h，其中＜6 h 12例，6～24 h 24例，＞24 h 6例。所有病人均表現(xiàn)出不同程度惡心、嘔吐、頭暈、頭痛及意識障礙、肢體癱瘓等癥狀或體征，術(shù)前意識狀態(tài)評級:Ⅰ級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級23例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例;GCS評分:3～8分15例，9～12分21例，13～15分6例。

1.2 治療方法 術(shù)前積極準(zhǔn)備，均采取局部浸潤麻醉方式，根據(jù)頭顱CT三維掃描圖像選擇最佳穿刺點和進(jìn)管深度，選擇原則為頭皮與血腫最大層面中心最近垂直距離，且盡可能避開主要神經(jīng)功能區(qū)和大動脈血管。常規(guī)消毒后手錐錐開顱骨，用三菱手錐快速刺破硬腦膜，將帶導(dǎo)針的多側(cè)孔硅膠細(xì)軟引流管(14F)置入血腫遠(yuǎn)端(距離血腫壁0.5～1.0 cm)，建立引流軟通道，非阻力化方式緩慢抽吸血腫液化部分，首次抽吸量約為血腫量的1/3～2/3，頭皮固定硅膠引流管，尾端連接三通閥，連接一次性顱腦外引流裝置進(jìn)行引流，復(fù)查頭顱CT，觀察引流管位置，確認(rèn)引流管位于血腫腔后經(jīng)三通閥注入血腫液化劑(2萬～5萬U尿激酶溶于0.9%生理鹽水2～5 mL)后關(guān)閉，4～6 h后開放引流，每日相同方法引流1～2次，引流器需放置高于患者外耳孔0～15 cm位置。根據(jù)血腫大小、引流液性狀、患者意識及頭顱CT復(fù)查情況，血腫基本清除后可拔管。有血腫破入腦室血腫量較大者，除置管引流和血腫液化劑液化引流外，還需行腰大池持續(xù)外引流進(jìn)行配合治療。

1.3 療效評價 術(shù)后1～3個月按日常生活活動量表(actives of daily living，ADL)分級法［2］進(jìn)行評價:完全恢復(fù)日常生活和工作為Ⅰ級，部分恢復(fù)或可獨立生活為Ⅱ級，生活需要幫助及扶拐行走為Ⅲ級，臥床不起但意識清醒為Ⅳ級，植物狀態(tài)為Ⅴ級。Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)微創(chuàng)引流術(shù)后血腫均有不同程度的縮小或基本消失，每日血腫液引流量為20～60 mL，術(shù)后5 d血腫清除率在70% ～85%以上，平均81.5%，術(shù)后拔管時間為2～7 d，平均5.4 d。本組42例患者中死亡9例，死亡率為21.4%，死亡原因分別為:再出血4例，基礎(chǔ)病急性心肌梗死1例，肺部感染合并多器官功能衰竭4例。存活者術(shù)后隨訪3個月 ADL分級:Ⅰ級12例(占36.4%)，Ⅱ級8例(占24.2%)，Ⅲ級6 例(占18.2%)，Ⅳ級4 例(占12.1%)，Ⅴ級3例(占9.1%)。預(yù)后良好者占存活者的 78.8%(26/33)。

3 討論

腦出血一般指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，起病急、病情多變，其病死率和致殘率均很高，保守治療效果很差，病死率高達(dá)70% ～80%，而傳統(tǒng)開顱清除血腫創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，病死率為40% ～60%，微創(chuàng)手術(shù)正越來越受到人們的關(guān)注。顱內(nèi)血腫可以在CT下進(jìn)行立體定位，并通過抽吸輔以血腫液化劑溶凝來清除血腫，使得微創(chuàng)血腫抽吸及液化引流術(shù)成為腦出血治療方法變?yōu)榭尚?。該法近年來的廣泛應(yīng)用證實其有創(chuàng)傷小、療效好、治愈率高、平均住院時間短、平均住院費用少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，采用軟通道方式結(jié)合顱腦外引流器為腦出血患者治療開辟了新的途徑［3］。符貴雅等［4］比較定向軟通道穿刺血腫清除術(shù)與小骨窗開顱術(shù)用于高血壓腦出血的臨床療效，前者病死率為13.6%(46/338)，明顯低于后者的22.9%(70/306)，軟通道組在治療后7、14和28 d神經(jīng)功能缺損評分方面均優(yōu)于后者(P ＜0.05)。本組死亡率為 21.4%，稍高于余永銘等［5］的報道。

目前已證實腦出血后血腫在腦損害過程中起著至關(guān)重要的作用，進(jìn)行血腫清除已達(dá)成共識，但對于手術(shù)時機一直存在較大爭議。理論上盡早清除血腫能緩解腦水腫及局部炎癥反應(yīng)，可有效改善預(yù)后。因此有人主張超早期(腦出血發(fā)病后6 h 內(nèi))手術(shù)［6，7］，其理由是腦出血一般在出血后30 min即可形成血腫，6～7 h后血腫鄰近組織因代謝產(chǎn)物毒性作用和局部腦組織痙攣、滲漏而發(fā)生卒中，并隨時間進(jìn)行性加重，導(dǎo)致正常腦組織海綿樣變性或壞死［8］，而出血后6～7 h內(nèi)清除血腫可將繼發(fā)性損害降至最低限度。持相反觀點的學(xué)者認(rèn)為急性期內(nèi)有的出血尚未完全停止，超早期手術(shù)容易誘發(fā)再出血，導(dǎo)致病情惡化和影響預(yù)后，主張血腫清除應(yīng)延至發(fā)病后6 h后再實行，以降低患者術(shù)后再出血的風(fēng)險［9］。本研究中發(fā)病至手術(shù)時間1～9 h，根據(jù)不同病情血腫清除＜6 h 12例、6～24 h 24例、＞24 h 6例，認(rèn)為對于意識狀態(tài)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級且生命體征尚平穩(wěn)的患者，可于起病后6～24 h施行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療，這個時期內(nèi)血栓形成較為牢固，且血腫發(fā)展處于相對停止?fàn)顟B(tài)，患者腦水腫癥狀也不明顯，此時手術(shù)能在降低出血概率的同時提高療效。

術(shù)中或術(shù)后再出血及感染是影響微創(chuàng)穿刺引流術(shù)效果及早期病情惡化的主要因素，可加大微創(chuàng)風(fēng)險。再出血的發(fā)生與血壓波動密切相關(guān)，當(dāng)舒張壓90 mmHg以上時再出血發(fā)生危險性明顯提高［10］，治療中對躁動患者應(yīng)進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓，盡量將血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi)，防止過大波動。成功的穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是預(yù)防再出血的重要措施，根據(jù)CT確定掃描基線及血腫最大層面，充分了解顱內(nèi)大血管的解剖位置，盡可能避免穿刺損傷。軟通道建立后抽吸要緩慢輕柔，切忌強行抽吸，本組首次血腫抽吸量定在原血腫量的1/3至2/3即可，避免因血腫迅速排空引起血腫腔內(nèi)壓驟減而造成原出血部位的填塞作用喪失而誘發(fā)再出血。尿激酶可根據(jù)血腫引流液性狀、大小及引流情況靈活使用。術(shù)后出現(xiàn)再出血，可在引流管引流減壓的同時注入凝血酶至血腫腔內(nèi)，一般可止血，無法止血、病情危重時可考慮再次手術(shù)。另外嚴(yán)格的無菌操作可有效降低感染幾率，尿激酶注入時應(yīng)對接口進(jìn)行嚴(yán)格消毒，調(diào)整軟管時在拔出后不再植入，而術(shù)后臥床病人應(yīng)注意呼吸道通暢和抗生素的選擇應(yīng)用。

總之，手術(shù)時機、成功穿刺及嫻熟的手術(shù)技巧在手術(shù)中起著決定性作用。本研究采用軟通道顱內(nèi)血腫抽吸、液化引流清除術(shù)治療腦出血，血腫清除更徹底，更符合微創(chuàng)理念，是一種科學(xué)、合理、可靠的術(shù)式，但如何進(jìn)一步避免及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥和降低手術(shù)本身可能的潛在風(fēng)險等，以提高預(yù)后，仍值得進(jìn)一步深入探討。

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