何貴新

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530022)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)分叉病變較為常見，約占30%［1］。其處理是冠脈介入治療的難題之一，因為分叉病變的介入治療會導(dǎo)致斑塊移位、分支血管開口彈性回縮等，甚至分支血管閉塞，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生和影響介入治療的效果。因此，冠脈分叉病變是最復(fù)雜的冠脈病變之一。單純的球囊擴張成形術(shù)治療分叉病變成功率較低，且再狹窄率很高。金屬裸支架(baremetal stent，BMS)的應(yīng)用雖提高了分叉病變介入治療的臨床療效和成功率，但再狹窄率較高。藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用顯著改善了分叉病變的臨床預(yù)后。本文就冠脈分叉病變的介入治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 分叉病變定義及分型

冠脈分叉病變是指冠脈主支、分支部位分別或同時存在嚴(yán)重狹窄的病變，主要包括左主干分叉病變、前降支-對角支、回旋支－鈍緣支和右冠狀動脈后三叉病變，約占所有冠狀動脈介入治療的30%，其中20%為主支血管存在病變，分支血管病變輕微。歐洲分叉病變俱樂部(EBC)對分叉病變的定義是:冠狀動脈病變鄰近或累及較大分支口部，該分支血管對于患者有明顯功能價值(與癥狀有關(guān)、存在大量存活心肌、提供側(cè)支循環(huán)以及對左心功能意義重大等)，在介入治療過程中不可以丟失［2］。

目前有多種分叉病變的分類方法，各有優(yōu)缺點。分類方法包括 Lefevre、Duke、Safian、Medina等，目前臨床習(xí)慣用Lefevre分類法［3］將分叉病變分為4型，①1型病變:通常稱之為“真性”分叉病變，病變范圍累及主干分叉處及其鄰近部位，以及分支血管的開口。此類型病變在干預(yù)主支時易發(fā)生分支開口狹窄加重，易出現(xiàn)斑塊移動現(xiàn)象。②2型病變:病變范圍累及分叉處主干近端和遠(yuǎn)段，但不累及分支血管開口。③3型病變:病變僅局限于主干分叉前，沒有累及主干遠(yuǎn)端及分支開口。這種病變被認(rèn)為是分叉病變，是因為冠脈支架植入到分叉前，往往因斑塊移動引起分支或合并主支遠(yuǎn)端狹窄。④4型病變:病變位于分叉處兩支血管的開口部，但分叉近端沒有病變，常分為4a型(主干遠(yuǎn)端病變，但未累及分支開口)、4b型(分支開口病變，未累及主干)、4c型病變(主支遠(yuǎn)端和分支開口部病變，未累及主支近段)三個類型。

2 分叉病變的QCA測量

QCA的測量在分叉病變的評價上起著極其重要的作用。冠狀動脈分叉部位的血管直徑符合Murry定律，即:PMV(mm)=［DMV(mm)+SB(mm)］×0.67，該定律得到血管內(nèi)超聲(IVUS)的證實［4］。使用傳統(tǒng)QCA測量軟件，測量分支血管直徑時，如把分支作為主支近端的延續(xù)，就會導(dǎo)致對分支口部直徑的高估，而如把分支血管作為單獨一部分進行測量，以遠(yuǎn)端正常部位為參照血管的話，又會低估分支開口的直徑。在測量主支血管時，如仍按照一根血管測量，就會導(dǎo)致對分叉近端直徑的低估，而高估分叉遠(yuǎn)端的直徑。因此急需按照Murry定律設(shè)計的軟件來測量分叉部位的血管直徑。QCA測量還可以獲得其他重要信息，如斑塊的位置(分支的對側(cè)或同側(cè))、斑塊的特點(不規(guī)則、潰瘍、同心、偏心等)、主支和分支的TIMI血流等。在QCA測量時，常遇到的一個問題是如何區(qū)分主支的遠(yuǎn)端和分支，以往常常把主支的延續(xù)稱為主支遠(yuǎn)端，但有時會發(fā)現(xiàn)主支遠(yuǎn)端的血管直徑小于分支。如鈍緣支直徑往往大于回旋支遠(yuǎn)端。因此，EBC統(tǒng)一規(guī)定，把直徑大的血管稱為主支的遠(yuǎn)端，而不考慮血供范圍、遠(yuǎn)端阻塞和梗死相關(guān)血管的因素，這樣有利于不同研究之間進行比較。

3 分叉病變的治療策略

對于分叉處病變型PCI，處理策略的正確制定比手術(shù)技巧更為重要。因此，每例均應(yīng)根據(jù)患者的實際情況制定出正確的介入治療策略。在制定策略之前要充分了解患者的病史，詳細(xì)閱讀冠脈造影片，了解病變的類型、分叉角度的大小、斑塊容積大小、是否有嚴(yán)重鈣化等，了解患者的心功能癥狀、患者是否伴隨其他疾病(如糖尿病、腎功能不全)等，選擇合適的工作體位。在充分掌握上述資料的基礎(chǔ)上，制定出合理的介入治療策略。

3.1 一個支架與兩個支架的療效差異 對分叉病變進行介入治療時，是簡單的單純主干支架，分支球囊擴張，還是復(fù)雜的主干和分支支架?目前尚存爭議，但更傾向于簡單的單支架效果更好。觀察性資料和小樣本的隨機對照研究結(jié)果幾乎獲得一致性的結(jié)果:簡單的單純主干支架，分支球囊擴張的效果更好，其住院期間重大臨床實踐的發(fā)生率更低，靶血管血運重建率更低［5］。

3.2 計劃一個支架與計劃兩個支架的選擇 計劃一個支架的優(yōu)點包括:效果可能更好(分支再狹窄率更低，SAT、TLR可能更低)，適合于多數(shù)的患者;操作簡單;更經(jīng)濟。其缺點包括:分支血管閉塞;導(dǎo)引鋼絲再通過困難;球囊、支架再通過困難。適合計劃一個支架的情況包括:分支開口無病變;分支血管細(xì)小、不重要;梗死相關(guān)血管;預(yù)擴張后殘余狹窄輕;分支夾角小。計劃兩個支架的優(yōu)點包括:更完全的分支開口覆蓋;分支血管閉塞率極低;再通過大多不難。但其缺點包括:SAT、TLR可能更高;操作更復(fù)雜(Crush、裙褲式);費用更高。具體的方案有T型支架、Y型支架、V型支架、支架擠壓技術(shù)及這些技術(shù)的改良類型。

3.3 原則 進行一個支架或兩個支架策略制定時的一般原則為:①如為非真分叉病變，一般考慮采取一個支架策略;②對分支血管重要(如左主干前三叉病變)的真分叉病變，原則上采取兩個支架策略;③對暫時未能確定者，先進行預(yù)擴張，根據(jù)預(yù)擴張的效果決定支架策略，如預(yù)擴張后分支受累沒有明顯加重者采取一個支架的策略，如預(yù)擴張后分支血管急性閉塞或瀕臨閉塞者采取兩個支架的策略。計劃采用主干支架、分支必要時支架的策略時，必須考慮到分支血管支架進入是否會有困難，如屬于下列情況，應(yīng)先預(yù)先計劃主支和分支血管均植入支架:①分支血管夾角大(T型分叉病變);②分支血管較重要且開口有病變;③估計通過進入分支血管困難;④預(yù)擴張后殘余狹窄率高;⑤在預(yù)擴張過程中分支血管撕裂出現(xiàn)瀕臨閉塞時。如果最終兩個支架難以避免，則一開始計劃好的兩個支架策略會帶來減少并發(fā)癥和減少手術(shù)時間的好處。總之，應(yīng)根據(jù)病變類型、分支夾角大小、分支開口是否有病變和分支的重要性決定治療方式。

4 分叉病變PCI技術(shù)

目前分叉病變支架植入的方式繁多，常用類型包括必要時支架術(shù)、T型支架術(shù)、裙褲型支架、V型支架術(shù)和Crush支架術(shù)以及在上述各種類型支架植入方式的基礎(chǔ)上的改良方式。

4.1 必要時支架術(shù)(Provisional Stenting)又稱跨越性支架術(shù)、必要時T支架術(shù)。即首先在主干植入支架，再根據(jù)情況決定是否在分支內(nèi)植入第二枚支架。當(dāng)主干植入支架后，分支出現(xiàn)急性閉塞或瀕臨閉塞時，則分支植入支架。分支架植入前先行把主干支架網(wǎng)孔打開，已便讓分支支架通過。該類型支架術(shù)的優(yōu)點是相對簡單、避免不必要的分支支架、有較好的遠(yuǎn)期療效和較低廉的費用，缺點為需要再通過。個別患者主干支架后分支閉塞，導(dǎo)引鋼絲再通過失敗，導(dǎo)致心肌梗死或?qū)碛行慕g痛發(fā)作。少數(shù)患者會出現(xiàn)球囊導(dǎo)管或支架再通過失敗。該類型支架術(shù)主要用于分支開口未受累的非真分叉病變。

4.2 T型支架技術(shù) 該處理方式的操作方法為:首先植入分支內(nèi)支架，再植入主支內(nèi)支架，最后進行對吻擴張。這種處理方式主要用于真分叉病變(主支和分支均受累)，主支與分支成角較大(T形分叉)且分支血管極其重要時。其優(yōu)點為很適合分支開口和主血管成90度的情況，可很好覆蓋主血管。缺點為定位較困難，有可能不能充分覆蓋分支開口，故認(rèn)為T支架技術(shù)可能與分支再狹窄率增高有關(guān)系，其技術(shù)要點是要進行分支支架精確定位，力求完全覆蓋分支開口［6］。

4.3 裙褲型支架技術(shù)(Culotte)又稱Y型支架技術(shù)，在主干和分支血管內(nèi)分別植入支架，兩支架近端相互重疊。具體操作為:導(dǎo)引鋼絲送進主干血管，先植入主干支架，第二根引導(dǎo)鋼絲通過支架網(wǎng)孔，球囊導(dǎo)管把網(wǎng)孔打開，送進第二枚支架從主干跨到分支。抽出主干導(dǎo)引鋼絲，釋放第二枚支架，導(dǎo)引鋼絲通過第二枚支架網(wǎng)孔到主干血管遠(yuǎn)端。球囊導(dǎo)管把網(wǎng)孔打開，最后進行高壓后擴張和對吻球囊擴張。Y型支架技術(shù)的優(yōu)點是完全覆蓋病變，缺點是操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，個別患者會出現(xiàn)再通過困難。裙褲型支架技術(shù)適用于主干與分支夾角小于70度的分叉病變(Y型分叉)。Adriaenssens等［7］共收錄了132例共 134處分叉病變，為使用Culotte技術(shù)植入藥物洗脫支架進行的一項臨床研究，隨訪6～9個月后結(jié)果顯示:總的再狹窄率為21%，其中16%位于分支開口;1年后隨訪，支架內(nèi)血栓發(fā)生率為1.5%。從而證實了Culotte技術(shù)治療分叉病變的良好效果。

4.4 V支架技術(shù) 又稱對吻支架技術(shù)，技術(shù)操作為:分叉的主支遠(yuǎn)端和分支開口分別或同時植入兩個支架。主要用于4C型病變，特別是當(dāng)分支與分支后的主干血管直徑和重要性相若，并存在以下情況時應(yīng)用:主干近端與遠(yuǎn)端直徑梯度較大(＞1 mm)、主干近端病變較短、主干與分支的夾角較小。在這種情況下，其他的處理方式難以取得滿意的療效。如果支架植入后分叉近端的主支受到累及，則必要時在主支近端植入第三個支架。V支架技術(shù)的優(yōu)點是技術(shù)操作較簡單、病變完全覆蓋;其缺點包括重造開口、再次介入有困難和遠(yuǎn)期療效不明確等缺點。

4.5 支架擠壓技術(shù)(Crush技術(shù))標(biāo)準(zhǔn)的支架擠壓術(shù)具體操作為:雙導(dǎo)引鋼絲技術(shù)，兩個支架同時到位，主干支架近端應(yīng)蓋過分支支架的近端。首先釋放分支支架，把主干支架壓向血管壁，拉出分支支架釋放系統(tǒng)和導(dǎo)引鋼絲;然后釋放主干支架，把分支支架壓向血管壁，導(dǎo)引鋼絲通過支架網(wǎng)孔到分支血管遠(yuǎn)端，球囊導(dǎo)管把網(wǎng)孔打開;最后，進行高壓后擴張和對吻球囊擴張。最近的資料顯示，如沒能完成最后的對吻擴張，分支血管再狹窄率和晚期血栓形成率將明顯增加。支架擠壓技術(shù)的優(yōu)點為完全覆蓋病變，缺點為操作較復(fù)雜、器材消耗較多及有近20%的患者不能完成最后的對吻擴張。在Crushing技術(shù)中，進行藥物洗脫支架治療分叉病變的長期隨訪研究表明:PCI手術(shù)成功率高，發(fā)生支架內(nèi)血栓幾率低，隨訪6～9個月約有10% ～16%的支架內(nèi)再狹窄，均為局限性病變，其中絕大部分位于分支開口［8，9］。

4.6 改良T型支架 是常用的分叉病變處理方式，并有取代標(biāo)準(zhǔn)T型支架技術(shù)的趨勢。此處理方式先放置分支支架并突出一小部分到主干，以便把分支開口完全覆蓋，再用預(yù)埋伏在主干的球囊把突出部分壓回分支血管，然后進行主干支架。因此，此方法也稱為“改良T型支架合并擠壓技術(shù)”。具體操作為:采取雙導(dǎo)引鋼絲技術(shù)，分支支架到位后，把一直徑2.5～3.0 mm的球囊導(dǎo)管預(yù)先放置在主干分叉部。分支支架定位在突出主干1 mm，支架釋放完畢后充盈主干球囊，把突出到主干的支架壓回到分支開口。將分支導(dǎo)引鋼絲拔出，植入主干支架。重過導(dǎo)引鋼絲進入分支血管，打開支架網(wǎng)孔，最后進行高壓后擴張和對吻球囊擴張。改良T型支架的優(yōu)點是分支開口完全覆蓋，而又避免了支架擠壓技術(shù)所導(dǎo)致的多層金屬重疊的缺點。

4.7 反向擠壓技術(shù) 主要用于計劃采用一個支架但效果欠佳時，分支支架被球囊壓回血管壁，這種方式為計劃采用一個支架但效果不好時的治療提供了補救的機會。

4.8 倒向支架擠壓技術(shù) 其操作方法與標(biāo)準(zhǔn)擠壓技術(shù)相近，只是先植入主干支架，后植入分支支架。其優(yōu)點是最后能完成對吻球囊擴張的可能性較大，原因是球囊再通過主干的網(wǎng)孔角度較小，相對容易;但缺點是主干血管有兩層支架網(wǎng)孔，遠(yuǎn)期效果尚不清楚。倒向擠壓技術(shù)可用于主干與分支的重要性相若、分支的成角較大時。倒向擠壓技術(shù)更容易完成最后對吻，但要注意分支不能太小(應(yīng)＞2.5 mm)，主干與分支直徑梯度不宜太大(0.5 mm以內(nèi))。

4.9 分步支架擠壓技術(shù) 操作方法與標(biāo)準(zhǔn)擠壓技術(shù)相近，分布擠壓技術(shù)的主要優(yōu)點是可以通過6F導(dǎo)引管完成Crush技術(shù)。

4.10 分步對吻擠壓技術(shù)(DK Crush)是將標(biāo)準(zhǔn)Crush的步驟進行分解，可增加最后對吻的機會，缺點是操作較復(fù)雜，至少需要用2根球囊導(dǎo)管。Chen SL進行的DK CRUSH-1研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)的crushing相比，DK crushing技術(shù)能顯著提高最終球囊對吻的成功率。同時，DK crushing技術(shù)能顯著降低嚴(yán)重心血管不良事件及靶病變血運重建率［10］。

5 藥物洗脫支架對分叉病變介入療效的影響

業(yè)已表明，藥物洗脫支架能明顯降低冠脈支架術(shù)后再狹窄率和血運重建率。一些臨床研究已表明［11～15］:PCI總的成功率達(dá)到96% ～100%，雙支架組的再狹窄率為5.0%～29.0%，單支架組的再狹窄率為5.1% ～18.6%;雙支架組靶病變血運重建率為1.1% ～29.6%，單支架組為1.8%～5.6%。最近公布的北歐分叉病變研究結(jié)果比較了主支和分支均置入支架及僅主支置入支架分支則選擇性置入支架(雷帕霉素藥物洗脫支架)兩種治療技術(shù)，6個月主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率無明顯不同。但雙支架組有明顯更長的手術(shù)時間和曝光時間，與手術(shù)有關(guān)的心肌損傷標(biāo)志物上升比率更高?？傊幬锵疵撝Ъ茌^裸金屬支架有更低的再狹窄率，雙支均置入支架有更好的造影視覺效果，但在早期的隨訪中急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成的比例相對高。單支架技術(shù)較雙支架技術(shù)有更多的優(yōu)勢，如總靶病變血運重建率下降、較短的曝光時間、較短的手術(shù)時間。

6 新型分叉支架的臨床研究

目前已設(shè)計出幾種特殊類型的分叉病變專用支架，它們對主支和分支開口都有很好的覆蓋，但在臨床應(yīng)用的技術(shù)上還存在一定難度。同時，分叉病變專用支架的設(shè)計至今還沒有理想的模式:在分叉隆突處應(yīng)該有較妥當(dāng)?shù)恼郫B;在血管分支之間應(yīng)該允許支架有一定靈活性;為了支架能更適合冠脈的解剖形狀，應(yīng)存在一定范圍的旋轉(zhuǎn)空間［16］。目前有關(guān)分叉專用支架的臨床預(yù)后資料較少，臨床上還未能常規(guī)使用。因為這類支架的急性并發(fā)癥發(fā)生率、中期主要心血管事件發(fā)生率和靶病變血運重建率、手術(shù)時間、X線曝光時間、支架定位、造影成功率等還不確定［17］。Cordis支架是一個經(jīng)過多中心研究評價的分叉專用支架，34例患者置入該支架(19例前降支對角支病變，8例無保護左主干病變，7例回旋支鈍圓支病變)，支架釋放后隨即行對吻球囊擴張，手術(shù)成功率為94%，再狹窄率為33%，6個月血運重建率為19%［17］。未來的發(fā)展方向是抗增生涂層的專用分叉支架，這種支架有可能在左主干病變和大范圍的分叉病變中得到常規(guī)使用。

7 特殊的分叉病變—左主干末端病變

左主干前三叉病變常累及前降支和回旋支開口，因手術(shù)風(fēng)險和技術(shù)難度均較大而被視為特殊類型的分叉病變，其治療效果原則上應(yīng)根據(jù)血管解剖特點區(qū)別對待:①對大部分病例(約占70%)盡量使用單支架。近年 Valginigli等［18］對藥物支架治療96例左主干末端分叉病變患者研究時指出，采用單支架或雙支架治療者平均隨訪587 d，顯示兩組嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率無差別(29% ∶30%)，兩組再狹窄率分別為5.6%和12.1%，說明處理左主干分叉病變時選擇簡單治療方案有利于降低再狹窄率，從而使患者獲得更好的遠(yuǎn)期臨床效果。②對少數(shù)必須植入雙支架才能達(dá)到理想結(jié)果的病例，應(yīng)當(dāng)根據(jù)分叉病變的類型和病變特征、左主干與兩個分支血管直徑之間的角度等來決定治療策略。

8 展望

目前冠狀動脈分叉病變的介入治療已取得了較大的進步，但在處理分叉病變時，必須選擇正確的策略和相關(guān)器械。目前通過PCI治療冠狀動脈分叉病變還存在許多臨床問題，面臨很多挑戰(zhàn)，但我們充分相信，隨著藥物洗脫支架和各種新型分叉病變專用支架的應(yīng)用，必將給冠狀動脈分叉病變的治療帶來深刻的變革，充滿希望。

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