賀啟榮 周 慶

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530023)

顱腦外傷往往具有“急、危、重”的特點(diǎn)，許多患者因此離開人世或長期昏迷不醒。特別是長期昏迷不醒的患者，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力，如何有效地針對昏迷不醒患者進(jìn)行催醒治療，提高其生存質(zhì)量顯得尤為重要。隨著對顱腦損傷昏迷催醒治療研究的深入，已取得一定的進(jìn)展。本文就將近年來國內(nèi)外相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 催醒治療時間

早期的有效催醒治療，能夠阻斷繼發(fā)損傷對可以再生的神經(jīng)元的傷害，起到保護(hù)神經(jīng)元的作用，為軸突的再生創(chuàng)造條件。顱腦創(chuàng)傷昏迷患者一旦生命體征平穩(wěn)，應(yīng)盡快進(jìn)行康復(fù)催醒治療。余秀梅［1］通過對嚴(yán)重腦外傷的病人分組對比研究，認(rèn)為早期介入康復(fù)治療可使病人康復(fù)時間縮短，神經(jīng)功能改善，并發(fā)癥減少。王銳等［2］認(rèn)為創(chuàng)傷昏迷催醒時間在6個月之內(nèi)常是治療的關(guān)鍵時期，在此期間內(nèi)恰當(dāng)有效的治療可以使部分昏迷患者早日清醒，如不采取積極正確的治療措施，患者病情將會加重，持續(xù)昏迷而進(jìn)入到難以清醒的植物生存狀態(tài)。謝瑛［3］在對27例顱腦損傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者采用藥物、聲光電刺激及運(yùn)動訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療2～5個月的研究認(rèn)為，在發(fā)病3個月內(nèi)的康復(fù)治療效果最顯著，可明顯提高催醒率。

2 催醒藥物

目前發(fā)現(xiàn)對顱腦損傷后昏迷催醒治療有作用的藥物主要有兒茶酚胺激動劑、阿片受體拮抗劑及其他一些藥物。

2.1 兒茶酚胺激動劑－多巴胺類 顱腦創(chuàng)傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及通路破壞，導(dǎo)致多巴胺合成減少。左旋多巴類藥物美多巴能通過血腦屏障進(jìn)入腦中，增加腦紋狀體中多巴胺含量，改善上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)沖動的傳導(dǎo)，促進(jìn)神志清醒［4］。楊長虹等［5］在遷延性昏迷患者腦脊液中多巴胺含量變化的臨床研究證實(shí)，其多巴胺的產(chǎn)生減少，作用降低，多巴胺及其受體與腦損害有密切關(guān)系，并認(rèn)為多巴胺及其受體激動劑可能是治療遷延性昏迷態(tài)患者的有效方法。溴隱停為麥角衍生物，大劑量作用與多巴胺類藥物相同，且溴隱亭可選擇性作用于多巴胺受體的突觸后膜，使其增強(qiáng)對多巴胺的敏感性，增強(qiáng)多巴胺的療效，二種藥物聯(lián)合運(yùn)用，大大增強(qiáng)了多巴胺旁路作用。張宏等報道［6］從昏迷2個月左右開始使用溴隱亭2.5mg和美多巴0.25g，3次/d，10d為一個療程，每個療程結(jié)束后每次增加2.5mg溴隱亭和0.25g美多巴，最大劑量為溴隱亭20mg和美多巴2g，3次/d，最大劑量治療后兩個療程逐漸減量至維持量(開始量)。傷后半年采用GOS評分評價治療效果，結(jié)果催醒治療組與常規(guī)治療對照組有顯著差異(P＜0.05)，溴隱亭和美多巴對重型顱腦損傷遷延性昏迷有良好的催醒作用。

2.2 阿片受體拮抗劑 鹽酸納洛酮是人工合成的非特異性阿片受體拮抗劑，目前國內(nèi)外認(rèn)為其有助于改善腦組織的氧輸送，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，能有效地阻斷顱腦創(chuàng)傷后內(nèi)源性阿片肽含量異常升高所造成的繼發(fā)性損害，有效維持顱腦創(chuàng)傷后血壓和腦灌注壓，控制顱內(nèi)壓減輕腦水腫，改善腦代謝，并能減輕腦創(chuàng)傷后神經(jīng)元鈣超載，抑制興奮性氨基酸毒性，腦干誘發(fā)電位。2001年鹽酸納洛酮(金爾倫)全國多中心雙盲臨床研究組在康復(fù)期療效分析中得出金爾倫組患者的GOS評分、言語功能和生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于安慰組(P＜0.05)［7］。2004年，顧應(yīng)江等［8］認(rèn)為早期、大劑量應(yīng)用鹽酸納洛酮能有效阻斷原發(fā)性腦損傷后的繼發(fā)性腦損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短昏迷時間，具有明顯的催醒作用。葛嶺等［9］對38例重型顱腦損傷患者加用納洛酮治療，其意識改善及遠(yuǎn)期恢復(fù)良好率明顯優(yōu)于對照組，呼吸機(jī)使用時間及住院時間縮短，重殘及死亡率明顯減少。

2.3 其他藥物 雖然目前文獻(xiàn)中尚未見單獨(dú)使用神經(jīng)節(jié)苷脂、腦活素、腦苷肌肽、腦蛋白水解物等神經(jīng)營養(yǎng)藥物在對顱腦損傷昏迷催醒的預(yù)后轉(zhuǎn)歸的積極療效，但在綜合治療中又常常使用此類藥。

3 高壓氧治療

高壓氧是目前用于長期昏迷患者催醒的行之有效的方法之一。耿少梅等［10］認(rèn)為高壓氧治療可使血氧分壓和血氧含量明顯增加，促進(jìn)缺血缺氧性腦損傷后的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)及腦組織損傷部位新生毛細(xì)血管形成，還可以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，有效的控制腦缺氧、腦水腫的惡性循環(huán)，并能刺激增加網(wǎng)狀上行系統(tǒng)的興奮性，加快醒覺和意識恢復(fù)。陳丹等［11］在對50例持續(xù)性植物生存狀態(tài)患者的催醒治療研究中，高壓氧綜合治療組較對照組有明顯的催醒作用(P＜0.05)，有效率達(dá)81%。張淑香［12］通過高壓氧催醒治療42例重型顱腦損傷昏迷的臨床觀察中，在0.2mPa壓力下間歇吸純氧60min，每日一次，10次為一療程，同時配合常規(guī)藥物治療，結(jié)果痊愈8例，顯效25例，有效7例，無效2例，總有效率為95.2%，昏迷狀態(tài)在治療5～20次左右蘇醒者26例(61.9%)，21～30次蘇醒者10例(23.8%)，治療在31次以上蘇醒者4例(9.5%)。因此顱腦創(chuàng)傷昏迷患者一旦病情平穩(wěn)應(yīng)早期接受高壓氧治療，但對于高熱、高血壓、心臟病和活動性出血的昏迷患者應(yīng)慎用，以免發(fā)生意外。

4 音樂療法

研究表明，顱腦損傷昏迷病人進(jìn)行音樂治療后，運(yùn)動能力改善，情緒的穩(wěn)定性增加，并能促進(jìn)患者早期蘇醒。國外學(xué)者［13］采用功能性核磁共振成像技術(shù)對音樂的腦部效應(yīng)進(jìn)行研究，初步證實(shí)本方法的有效性，推測其在音樂療法的效果評價研究中有重要價值。國內(nèi)龔遠(yuǎn)紅等［14］充分通過腦性昏迷患者傷前的不同個體的不同的愛好差異，利用其自身的聲吶、語言條件作為聽覺誘導(dǎo)，定期檢測腦干誘發(fā)電位波形及腦電圖，結(jié)果證實(shí)呼喚刺激昏迷病人的聽覺神經(jīng)，可使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域血流量增加，從而改善臨床癥狀。葛海嬌等［15］對重型創(chuàng)傷性腦損傷昏迷患者采用語言呼喚聯(lián)合音樂進(jìn)行促醒治療，結(jié)果觀察組治療后GCS評分和清醒率方面高于對照組，清醒時間則短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

5 電刺激治療

電刺激治療可分為腦深部電刺激(DNS)、脊髓電刺激(SCS)和經(jīng)皮電刺激，后者包括正中神經(jīng)電刺激(MNS)及迷走神經(jīng)電刺激(VNS)等。DNS是通過立體定向技術(shù)將針狀電極置入非特異丘腦和(或)中腦網(wǎng)狀系統(tǒng)核;SCS則是將電極置入高位頸髓位置并施加持續(xù)電流刺激，但兩者均為有創(chuàng)性刺激，并發(fā)癥和操作費(fèi)用相對較大。MNS是將盤狀電極置入腕關(guān)節(jié)掌面給予電流刺激，且近年來右正中神經(jīng)電刺激(RMNS)備受關(guān)注。Cooper等［16］在利用右正中神經(jīng)電刺激對急性、亞急性和慢性昏迷有不同程度的治療中證實(shí)，其對創(chuàng)傷后昏迷有不同的效果;徐平等［17］認(rèn)為刺激后局部腦血流量增高可能是正中神經(jīng)電刺激催醒的作用之一;續(xù)繼軍等［18］在對顱腦創(chuàng)傷后昏迷狀態(tài)基礎(chǔ)治療上進(jìn)行RMNS催醒，治療前后分別檢測腦電圖、體感誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位并同時行經(jīng)顱多普勒檢查患者大腦中動脈及基底動脈的平均血流速度，治療后6個月時應(yīng)用GOS結(jié)果評分進(jìn)行療效評定，證實(shí)正中神經(jīng)電刺激治療創(chuàng)傷性持續(xù)植物狀態(tài)的機(jī)制主要是加快腦血流速度，在無高壓氧治療條件的醫(yī)院正中神經(jīng)電刺激可以替代高壓氧治療PVS，而更利于PVS的康復(fù)治療。封蘇平等［19］對60例重型腦外傷患者康復(fù)研究認(rèn)為，右正中神經(jīng)電刺激能明顯促進(jìn)患者的腦神經(jīng)功能康復(fù)并改善生活質(zhì)量。VNS則是需手術(shù)自頸部分離出迷走神經(jīng)，環(huán)狀電極包繞后外接電刺激，但目前該技術(shù)仍處于臨床研究階段。

6 針灸治療

顱腦創(chuàng)傷昏迷屬中醫(yī)學(xué)“神昏”等證范疇，屬心腦神志性病變，其病機(jī)為氣機(jī)逆亂，淤血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)。針灸有醒腦開竅、改善大腦的血液循環(huán)、促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)與再生、刺激處于“休眠”狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞、解除大腦皮層抑制的作用。采用活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開竅為基本治則進(jìn)行治療，穴位的強(qiáng)刺激，可激活腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的功能，促進(jìn)腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的意識恢復(fù)，起到醒神開竅之效。何竟等［20］報道通過應(yīng)用單光子發(fā)射CT(SPECT)觀察，針刺治療確實(shí)可以改善病灶區(qū)的腦血流灌注和腦細(xì)胞的功能，激活腦細(xì)胞活性。莫芳萍等［21］通過使用自制彈簧式小型生物打擊器制造大鼠閉合性彌漫性顱腦損傷模型觀察大鼠重度顱腦損傷后腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)的變化，通過針刺促醒治療可縮短顱腦損傷后BAEP各波的PL及IPL;BAEP作為較為客觀的電生理指標(biāo)，可用于顱腦損傷后觀察及治療的評判指標(biāo)之一。劉水生等［22］在對100例顱腦損傷患者(GCS≤8)治療研究中，其在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針療法有明顯的催醒作用。

7 中藥催醒

祖國醫(yī)學(xué)將腦外傷歸于“頭部內(nèi)傷”、“巔頂骨折”的范圍?！端貑枴っ}要精微論》說:“頭者，精明之府。”《靈樞·賦風(fēng)》云:“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不出?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯》亦指出:“靈機(jī)記性在腦”，跌撲損傷，必有淤血流注，瘀血在腦，阻塞脈絡(luò)，壓迫靈機(jī)，而使患者出現(xiàn)頭眩暈、失憶、癡呆、偏癱、長期昏迷不醒等癥狀。因壓迫靈機(jī)為淤血所致，故治療上應(yīng)以醒腦開竅結(jié)合祛瘀為主，以達(dá)治療必求其本的原則。宋建立等［23］通過辨證使用活血消瘀湯、冰香散及安宮牛黃丸等活血芳香開竅醒腦法治療重型顱腦損傷昏迷患者，其總有效率達(dá)80.77%。陳永斌等［24］則在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合用醒腦靜注射液、補(bǔ)陽還五湯加味中藥及醒神開竅針刺促醒治療，認(rèn)為其對重型顱腦損傷昏迷的促醒療效明顯高于單純西醫(yī)治療。目前研究較多的醒腦靜注射液是由中藥安宮牛黃丸改制而成的水溶性注射液，由麝香、郁金、冰片、黃芩、黃連、梔子等組成，具有醒神開竅、活血化瘀、清熱解毒之功。劉偉盛等［25］認(rèn)為醒腦靜可透過血腦屏障，減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，改善腦微循環(huán)，并對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起雙向調(diào)節(jié)作用，其對重型顱腦損傷術(shù)后患者的促醒作用療效確切。

8 結(jié) 語

綜上所述，目前國內(nèi)外對顱腦創(chuàng)傷后長期昏迷或植物生存狀態(tài)患者的治療非常重視，已經(jīng)建立許多專門催醒和康復(fù)治療機(jī)構(gòu)，并且制定了一系列催醒治療的綜合措施，包括催醒藥物的應(yīng)用、高壓氧治療、音樂療法、電刺激治療、中醫(yī)中藥及針灸治療等，使得一部分患者從昏迷中蘇醒過來。但直到目前對于嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷造成患者長期昏迷或植物生存狀態(tài)患者后續(xù)治療和康復(fù)方面仍存在許多問題，盡管目前催醒治療方法很多，但還沒有發(fā)現(xiàn)一種方法或藥物具有特異性療效，許多家庭對顱腦創(chuàng)傷昏迷患者投入大量人力財力卻得不到滿意的效果，即使有一部分患者取得催醒效果但長期臥床、偏癱失語、二便失禁等使得患者生存質(zhì)量較差，許多家庭因此背上沉重的經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)。如何有效地針對顱腦創(chuàng)傷后長期昏迷或植物生存狀態(tài)患者的治療仍是今后相當(dāng)長一段時間需要解決的醫(yī)學(xué)難題。去除昏迷原因，預(yù)防各種繼發(fā)性并發(fā)癥是長期昏迷患者蘇醒的基礎(chǔ)條件，而現(xiàn)階段應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后充分運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，盡早地對其進(jìn)行系統(tǒng)綜合的催醒及康復(fù)治療，對提高患者的生存質(zhì)量有著積極的意義。

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