盧尚光 高宏君 梁泰生 梁 霄 董 瑜 周杰彬 譚 臻 農(nóng) 謙

(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院器官移植泌尿外科，南寧市 530011)

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來(lái)腹腔鏡腎癌根治術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，成為治療局限性腎癌微創(chuàng)、安全、有效的方法。2007年5月至2011年2月我院為16例腎癌患者行經(jīng)腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例腎癌患者中，男10例，女6例，年齡33～70歲;腫瘤直徑為2.0～7.0 cm;腫瘤位于左側(cè)腎上極6例，右側(cè)腎上極3例，左側(cè)腎中極1例，右側(cè)腎中極2例，腎下極左右各1例，腎盂癌左右各1例;術(shù)前臨床分期:T1N0M010例，T2N0M06例。所有病例腹部均未觸及腫物，均行B超、IVU、CT和(或)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)腎占位性病變。影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)和腎上腺轉(zhuǎn)移，無(wú)腎靜脈及腔靜脈瘤栓和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。IVU和(或)腎臟ECT檢查均提示對(duì)側(cè)腎功能正常。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，完全健側(cè)臥位，升高腰橋，并留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管。首先建立腹膜后腔和放置套管:腋后線第十二肋緣下縱行切開(kāi)皮膚約2.0 cm，以能伸入術(shù)者的示指為宜，用長(zhǎng)彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開(kāi)。將自制擴(kuò)張球囊放入腹膜后腔，充生理鹽水500～800 mL，維持?jǐn)U張3～5 min后抽出液體拔除，在示指的引導(dǎo)下，在腋中線髂嵴上放置第一個(gè)套管(10 mm，放置腹腔鏡用)，在腋前線肋緣下放置第二個(gè)套管(5 mm)，在腋后線第十二肋緣下放置第三個(gè)套管(12 mm)，并縫合傷口以防漏氣。如果病人較肥胖，不能在示指的引導(dǎo)下放置套管時(shí)，則先放置第三個(gè)套管，然后在腹腔鏡監(jiān)視下放置其他的工作套管。隨后行根治性腎切除術(shù):進(jìn)入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，辨認(rèn)腎周筋膜、膈肌、腰大肌、前腹膜返折線、后腹膜返折線等解剖結(jié)構(gòu)，并顯露側(cè)椎筋膜，在腹膜后返折的背側(cè)縱行切開(kāi)側(cè)椎筋膜，顯露腎前筋膜，沿腎前筋膜外與腹膜之間向深面分離暴露腎臟中下極的腎旁前間隙，再沿腎后筋膜與腰肌筋膜之間鈍性分離，上至膈下，下至髂窩，沿腰大肌前側(cè)向深面分離，在約平腎臟中段水平處辨認(rèn)腎動(dòng)脈搏動(dòng)，切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘，游離出腎動(dòng)脈，以中號(hào)或大號(hào)Hem-o-lok夾閉(近心端2個(gè)，遠(yuǎn)心端1個(gè))后離斷。繼續(xù)向深面游離顯露腎靜脈及其屬支，同法以大號(hào)或加大號(hào)Hem-o-lok夾閉后離斷，如果有其他異位腎動(dòng)脈存在時(shí)，則小心游離腎動(dòng)脈周邊組織，并逐一找到異位腎動(dòng)脈予以小號(hào)Hem-o-lok夾閉后離斷，直至完全夾閉離斷所有異位腎動(dòng)脈。繼續(xù)擴(kuò)大游離腎臟，在近髂血管水平處用大號(hào)Hem-o-lok夾閉輸尿管后離斷，根據(jù)病情需要決定是否切除腎上腺。本組9例腎上極腫瘤均將腎上腺一并切除，用超聲刀切斷殘留的連接組織，檢查術(shù)野無(wú)出血，將腎臟連同腎周脂肪、中上段輸尿管整塊切除放入標(biāo)本袋，經(jīng)擴(kuò)大的腰部切口取出，經(jīng)髂嵴上緣的穿刺孔放置引流管，縫合關(guān)閉切口。2例腎盂癌患者則在同側(cè)下腹部另做斜切口取出，并行輸尿管膀胱開(kāi)口處袖套狀切除。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d，術(shù)后1～3 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后7～9 d切口拆線出院。出院后每3個(gè)月門診復(fù)查，檢查血尿常規(guī)、腎功能、胸片及腹部B超等。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間100～260 min，出血量60～700 mL，無(wú)一例輸血。有9例腫瘤位于腎上極，均行同側(cè)腎上腺切除術(shù)。有2例術(shù)中出現(xiàn)腹膜破裂，隨即予以修補(bǔ)，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查均確診為T1～T2期。腎透明細(xì)胞癌11例，乳頭狀細(xì)胞癌3例，移行細(xì)胞癌2例，切除的腎上腺及淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，隨訪2～45個(gè)月，均無(wú)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及切口或操作孔道腫瘤種植等，隨訪仍在進(jìn)行中。

3 討論

自1991年Clayman完成首例腹腔鏡腎切除術(shù)后，很快有學(xué)者將該技術(shù)用于治療腎臟惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)療中心的大樣本長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示，其治療效果同開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，并具有開(kāi)放手術(shù)無(wú)法比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)［1～4］，有些歐美國(guó)家已將腹腔鏡手術(shù)作為治療腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來(lái)，隨著后腹腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)泌尿外科的廣泛開(kāi)展，其技術(shù)日趨成熟，并發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用，腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療單位已將之作為泌尿外科手術(shù)的首選治療方法［5，6］。

腹腔鏡根治性腎臟切除術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種手術(shù)方式，經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔手術(shù)的選擇仍有一定的爭(zhēng)議，方式的選擇取決于腫瘤的大小、標(biāo)本的取出方式、是否有腹腔手術(shù)史以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)腹腔手術(shù)操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，易辨認(rèn)和掌握，但有腹腔內(nèi)臟器損傷的可能;經(jīng)后腹腔手術(shù)可直接快速進(jìn)入腎門，比經(jīng)腹腔更易處理腎蒂，更符合泌尿外科的手術(shù)原則，能避免腹腔污染和腫瘤種植，不受既往腹腔手術(shù)、外傷史等引起的粘連限制，能最大程度避免腹腔內(nèi)腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組16例腎癌患者均行經(jīng)腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，隨訪2～45個(gè)月，臨床效果良好，我們有如下體會(huì):①盡管目前后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到廣泛應(yīng)用并且日趨成熟，但仍要掌握其適應(yīng)證及禁忌證，理論上認(rèn)為局限于脂肪囊內(nèi)的腫瘤無(wú)論大小均可行腔鏡根治術(shù)，浸潤(rùn)周圍組織或器官時(shí)應(yīng)選擇開(kāi)放手術(shù)［7］。初學(xué)者應(yīng)該選擇手術(shù)簡(jiǎn)單的病例。②腔鏡技術(shù)對(duì)術(shù)者熟練程度要求較高，術(shù)者應(yīng)充分熟悉泌尿系解剖，尤其是腹膜后解剖，熟練掌握各種腔內(nèi)器械的應(yīng)用，具有一定的開(kāi)放手術(shù)能力，并接受專業(yè)培訓(xùn)或熟練操作動(dòng)物試驗(yàn)后才能開(kāi)展，而且初始開(kāi)展時(shí)必須在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，操作小心、謹(jǐn)慎，避免動(dòng)作粗暴，如果術(shù)中出現(xiàn)大出血、視野不清楚等情況時(shí)，必須及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。③建立一個(gè)好的腹膜后腔是順利完成后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的保證，建立的后腹腔應(yīng)位于腎周筋膜外、腹膜與腹橫筋膜之間。過(guò)深直接進(jìn)入腎周筋膜內(nèi)，違背腎筋膜外腎癌根治的原則;過(guò)淺則在腹壁內(nèi)，尋找腎臟失敗。我們認(rèn)為在用長(zhǎng)彎血管鉗鈍性分離時(shí)應(yīng)注意把握血管鉗穿人時(shí)的深度及突破感，必要時(shí)拉鉤暴露確認(rèn)后才伸入手指擴(kuò)張，最后再置入自制擴(kuò)張球囊并充生理鹽水500～800 mL維持?jǐn)U張3～5 min，可以起到壓迫止血的作用，同時(shí)也不容易損傷周圍的臟器，使手術(shù)野更加清晰。④進(jìn)入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，利于辨認(rèn)后腹腔的解剖標(biāo)志，更容易找到正確的解剖平面(相對(duì)無(wú)血管平面)，沿這個(gè)平面分離可明顯減少副損傷及出血:腹側(cè)位于腎前筋膜與腹膜之間，背側(cè)位于腰肌與腎后筋膜之間。開(kāi)始時(shí)總覺(jué)得清理腹膜外脂肪沒(méi)有必要，而且浪費(fèi)時(shí)間，實(shí)際上清理腹膜外脂肪后空間大，視野清晰，解剖標(biāo)志明顯，更有利于手術(shù)。近兩年來(lái)我們采用此方法，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量及副損傷也明顯減少。⑤整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵是腎蒂的顯露和處理，需十分小心，稍不留意就有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，影響視野，無(wú)法進(jìn)行操作，因此游離血管時(shí)要輕柔、仔細(xì)，對(duì)每一根小分支都應(yīng)妥善處理。我們的經(jīng)驗(yàn)是:沿腰大肌前側(cè)向深面分離，在約平腎臟中段水平處辨認(rèn)腎動(dòng)脈搏動(dòng)，切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘，游離出腎動(dòng)脈夾閉后離斷。繼續(xù)向深面游離顯露腎靜脈及其屬支，左側(cè)分支較多，應(yīng)特別注意，同法夾閉后離斷，這時(shí)要注意觀察腎臟顏色有無(wú)改變及腎靜脈遠(yuǎn)心端是否充盈，因?yàn)闅飧箟毫?10～15 mmHg)高于靜脈壓力，在鏡下靜脈可呈癟陷狀態(tài)，必要時(shí)可降低氣腹壓力后再觀察，如果腎臟顏色無(wú)改變或改變不明顯及腎靜脈遠(yuǎn)心端仍充盈，則說(shuō)明有其他異位腎動(dòng)脈存在，需小心游離動(dòng)脈周邊組織，找到其他異位腎動(dòng)脈，分別予以?shī)A閉后離斷，直至完全夾閉離斷所有異位腎動(dòng)脈。腎蒂血管的處理有鈦夾、生物夾、Hem-o-lok、直線切割器及結(jié)扎線等。我們對(duì)16例病人均采用Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾閉，無(wú)繼發(fā)出血及結(jié)扎鎖滑脫等并發(fā)癥，證明是安全可靠的。筆者認(rèn)為無(wú)論采用哪種方法都是可以的，可根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣或當(dāng)?shù)氐臈l件來(lái)決定，但必須是安全可靠的。另外需要指出的是，游離腎蒂血管時(shí)，近端應(yīng)雙重夾閉或結(jié)扎并適當(dāng)留長(zhǎng)一些，以免滑脫。

總之，微創(chuàng)手術(shù)是外科技術(shù)發(fā)展的主流趨勢(shì)，隨著后腹腔應(yīng)用解剖學(xué)的深入，后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)已日臻成熟，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，也是今后的一個(gè)發(fā)展方向。

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