張貴年 黃順榮 秦千子 麥 威

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，南寧市 530021)

克羅恩病(Crohn's disease，CD)在西方國家發(fā)病率為1/10萬～10/10萬，女性發(fā)病危險性比男性高20% ～30%。我國發(fā)病率相對低于潰瘍性結(jié)腸炎，但近年來有逐漸增多的趨勢［1］。在治療上大多數(shù)患者需手術(shù)治療［2］，通常是采用開腹的手術(shù)方式。我院2003年6月至2010年6月經(jīng)過腹腔鏡下診治12例克羅恩病患者，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院胃腸外科于2003年6月至2010年6月收治克羅恩病患者共12例，其中男8例，女4例;年齡17～72歲，平均41.5歲，術(shù)前病程3～12年，平均6.5年。

1.2 就診原因 小腸梗阻4例(33.3%)，結(jié)腸梗阻2例 (16.7%)，右下腹包塊(回盲部腫物)2例(16.7%)，消化道出血2例(16.7%)，并發(fā)復(fù)雜性肛瘺1例，慢性闌尾炎急性發(fā)作1例。

1.3 病理特點 術(shù)前確診5例，確診率41.7%。發(fā)病部位:①單一分布5例，其中回盲部2例，回腸或空腸2例，結(jié)腸1例;②節(jié)段性分布5例，其中小腸、結(jié)腸多處受累3例，結(jié)腸多處受累2例;③彌漫性分布2例，空腸、回腸、結(jié)腸受累。

1.4 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證:①藥物治療失敗、嚴(yán)重的腸外表現(xiàn)或有腸梗阻、癌變、大出血、重度營養(yǎng)不良、中毒性巨結(jié)腸、藥物治療無效的肛周疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥;②以梗阻、腹部包塊、出血等為臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡下高度懷疑克羅恩病。手術(shù)禁忌證:①可能無氣腹空間或腹腔廣泛炎癥粘連的并發(fā)癥:合并腸腔高度擴(kuò)張的腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺、腸穿孔等;②既往有腹膜炎病史或多次腹部手術(shù)史;③有不能耐受腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及精神病史。

1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)予以解痙、止瀉、控制感染、維持水電酸堿平衡、糾正貧血、低蛋白血癥等治療，盡早給予腸內(nèi)外營養(yǎng)治療，慢性復(fù)發(fā)性出血患者術(shù)前應(yīng)少量多次輸血，進(jìn)展期患者可以用藥物控制發(fā)展，使其進(jìn)入緩解期。

1.6 腹腔鏡的運用 所有手術(shù)和探查均在全麻下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)。先在臍孔穿刺建立氣腹(15 mmHg)后，置入11 mm trocar并置入30°腹腔鏡，依次探查肝臟、膽囊、胃、十二指腸、脾臟、大小網(wǎng)膜、結(jié)直腸、盆腔等，初步明確病變部位，然后根據(jù)探查所見置入5 mm trocar及無損傷腸鉗，進(jìn)一步探查病變范圍、嚴(yán)重程度，確定手術(shù)方式和切除范圍。腹腔鏡充分游離病灶后，根據(jù)病灶大小作相應(yīng)小切口，將病變腸段提出腹壁外，作切除和吻合或造瘺;手術(shù)結(jié)束前再次建立氣腹，于腹腔鏡下再次檢查確認(rèn)腸段血運和吻合情況。

1.7 手術(shù)方式 右半結(jié)腸切除4例，小腸部分切除3例，單純結(jié)腸造口1例，結(jié)腸節(jié)段切除+回腸造口1例，小腸多節(jié)段切除1例，乙狀結(jié)腸切除+降結(jié)腸造口1例，闌尾切除1例，術(shù)后全部經(jīng)病理檢查診斷為克羅恩病。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過程 手術(shù)平均時間為(180±42.1)min，術(shù)中平均失血為(150.1±5.4)mL，無中轉(zhuǎn)開腹。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 手術(shù)后平均住院天數(shù)(14.2±4.5)d，切口感染2例(16.67%)，吻合口瘺1例(8.33%)，其余病例均痊愈出院，無死亡病例。隨訪12例，隨訪時間6個月至6年，平均4年，復(fù)發(fā)4例(33.3%)，其中1例于術(shù)后1年因復(fù)發(fā)致腸梗阻而再行手術(shù)，其他3例轉(zhuǎn)內(nèi)科藥物治療，癥狀緩解。

3 討論

3.1 腹腔鏡在克羅恩病診斷中的作用 由于本病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，盡管目前診斷的手段多樣化［3，4］，但術(shù)前確診仍較低［5］。對患者的所有臨床資料(臨床癥狀、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查)及發(fā)病過程進(jìn)行全面綜合分析［6］，并排除一些癥狀相似的疾病，高度懷疑克羅恩病者，可行腹腔鏡手術(shù)探查，以明確診斷。本組病例術(shù)前確診率僅為41.7%，對7例以梗阻、腹部包塊、出血等為臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡下高度懷疑克羅恩病的病例行腹腔鏡探查手術(shù)，術(shù)后明確診斷為克羅恩病，因此腹腔鏡可幫助診斷克羅恩病。

3.2 腹腔鏡在克羅恩病手術(shù)中的作用

3.2.1 腹腔鏡在克羅恩病手術(shù)中的優(yōu)缺點 ①優(yōu)點在于腹腔鏡術(shù)是用器械通過腹壁穿刺孔進(jìn)行的手術(shù)，有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，文獻(xiàn)報道腹腔鏡手術(shù)治療克羅恩病是安全和有效的［7］;克羅恩有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率，在接受第1次手術(shù)后的10年內(nèi)約有50%的復(fù)發(fā)者需要再次手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)粘連減少，為可能的再次腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造條件。②缺點在于廣泛炎癥粘連、炎性包塊、增厚的腸系膜、跳躍性病變、瘺等難以處理，部分腹腔鏡手術(shù)需中轉(zhuǎn)開腹。

3.2.2 手術(shù)適應(yīng)證、時機(jī)和方式的選擇 ①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:選擇無腹膜炎或炎性包塊的病例行腹腔鏡手術(shù)，對于可能無氣腹空間或腹腔廣泛炎癥粘連的并發(fā)癥，如合并腸腔高度擴(kuò)張的腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺、腸穿孔等或既往有腹膜炎、多次腹部手術(shù)史的病例不主張行腹腔鏡手術(shù)，有效地避免了中轉(zhuǎn)開腹，提高手術(shù)安全性。②選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī):本組病例術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)治療等改善全身狀況，活動期病人采用藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑馄诤笤龠M(jìn)行的手術(shù)，有效地避免復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。③選擇合適的手術(shù)方式:依據(jù)病變部位、嚴(yán)重程度、內(nèi)科治療情況、患者全身狀況，來選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，手術(shù)時遵循“保存腸袢(bowel-sparing)”的原則，術(shù)中應(yīng)盡量減少腸組織切除范圍。本組病例小腸梗阻行右半結(jié)腸切除術(shù)1例和小腸部分切除3例，結(jié)腸梗阻2例行乙狀結(jié)腸切除+降結(jié)腸造口和結(jié)腸節(jié)段切除+回腸造口，右下腹包塊(回盲部腫物)2例都選擇右半結(jié)腸切除術(shù)，消化道出血2例選擇右半結(jié)腸切除和小腸多節(jié)段切除，并發(fā)復(fù)雜性肛瘺1例行單純結(jié)腸造口，慢性闌尾炎急性發(fā)作1例選擇闌尾切除術(shù)。

3.3 腹腔鏡在克羅恩病診治中的作用評價 本組病例手術(shù)平均時間為(180±42.1)min，術(shù)中平均失血量為(150.1±5.4)mL，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)后平均住院天數(shù)(14.2±4.5)d，切口感染2例(16.67%)，吻合口瘺1例(8.33%)，術(shù)后隨訪，4例復(fù)發(fā)，再手術(shù)1例(8.33%)，其他3例轉(zhuǎn)內(nèi)科藥物治療癥狀緩解，無死亡病例，與國內(nèi)報道的開腹手術(shù)相當(dāng)［8］?？肆_恩病不是手術(shù)可以治愈的，即使將見到的病變腸管全部切除，也不能防止復(fù)發(fā)。近年來外科醫(yī)生手術(shù)態(tài)度亦從單純追求切除病變轉(zhuǎn)變至盡可能保護(hù)腸袢及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，本組病例證實在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，選擇恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)和方式，腹腔鏡手術(shù)治療克羅恩病是安全和有效的。

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