朱桂英 陳淑芳 梁冬梅

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

腦膠質(zhì)瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)惡性腫瘤之一［1］，手術(shù)切除是目前主要的治療手段。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤取得了良好的臨床效果。但微創(chuàng)手術(shù)不可避免地存在有并發(fā)癥，為早診斷、早治療圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高療效，需要護(hù)理人員前瞻性地護(hù)理和觀察病人。我院2003年1月至2010年6月，開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤患者56例，經(jīng)過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者56例，其中男性38例，女性18例;年齡8～56歲，平均45.2歲。病灶部位:額顳葉26例，中額葉10例，額頂葉12例，顳頂葉8例。病理類(lèi)型:星形細(xì)胞瘤30例，少枝膠質(zhì)瘤15例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤7例，室管膜瘤4例。術(shù)中腫瘤全切除40例，次全切或大部分切除18例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種強(qiáng)烈的心理刺激，緊張、焦慮是患者普遍存在的負(fù)性情緒。微創(chuàng)手術(shù)是一種新的手術(shù)方式，手術(shù)能否達(dá)到預(yù)期療效、手術(shù)的徹底性等顧慮都會(huì)極大地影響患者情緒。情緒緊張引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，血壓升高，將會(huì)增加麻醉危險(xiǎn)性，還會(huì)影響手術(shù)的正常進(jìn)行。故術(shù)前的心理護(hù)理就顯得尤為重要，應(yīng)充分評(píng)估患者的心理狀態(tài)，予以有針對(duì)性的心理指導(dǎo)，并用通俗易懂的語(yǔ)言及簡(jiǎn)單的圖文給患者介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及成功的病例，減輕其思想負(fù)擔(dān)，調(diào)整心態(tài)，主動(dòng)配合手術(shù);同時(shí)技巧地說(shuō)明手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者及家屬客觀地了解手術(shù)。

2.1.2 其他護(hù)理 向患者及家屬說(shuō)明留置尿管及頭部備皮的意義，講明留置尿管后的護(hù)理常識(shí)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后常規(guī)輸氧及監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、脈氧，并做好呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能的監(jiān)測(cè)。注意蘇醒未拔管期間患者的安全，避免發(fā)生墜床或自行拔管的現(xiàn)象。予超聲霧化吸入，以減輕呼吸道黏膜水腫，保持頭高位，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 頭部引流管的護(hù)理 引流管必須妥善固定，避免受壓、打折，保證引流通暢。密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、顏色、量。正常每天引流量應(yīng)不多且逐漸減少，顏色由深變淺;如引流液過(guò)多過(guò)快且顏色鮮紅時(shí)，則提示合并出血，立即報(bào)告醫(yī)生予以及時(shí)處理。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 高熱 原因可能是下丘腦功能受損，體溫調(diào)節(jié)功能障礙，或下丘腦產(chǎn)生無(wú)菌性腦膜炎及手術(shù)所致血性腦脊液刺激引起［2］。本組42例出現(xiàn)發(fā)熱，有的甚至高達(dá)41℃。要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化、熱型及持續(xù)時(shí)間，以鑒別中樞性高熱、感染性發(fā)熱。中樞性發(fā)熱的特點(diǎn)為:突然高熱，體溫可直線(xiàn)上升，達(dá)40℃ ～41℃，持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡;或體溫突然下降至正常;軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對(duì)稱(chēng)，相差超過(guò)0.5℃;還表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，或總數(shù)雖高，分類(lèi)無(wú)變化。感染中毒癥狀可不明顯，無(wú)發(fā)抖、顏面及軀體皮膚潮紅等，氯丙嗪或冷敷治療有效，抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)無(wú)效。術(shù)后早期應(yīng)每4 h測(cè)體溫1次，降溫過(guò)程中要防止凍傷、低溫寒戰(zhàn)和血管痙攣。高熱時(shí)唾液分泌減少，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，易并發(fā)口腔炎和口腔潰瘍。要協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，并囑清醒者多飲水，口唇干裂者涂保護(hù)油。高熱患者機(jī)體代謝增高，機(jī)體消耗多，要予高能高熱量飲食。

2.2.3.2 意識(shí)障礙 多由丘腦下部受損或顱內(nèi)壓增高引起。顱內(nèi)壓增高原因有術(shù)后腦積水、硬膜下或硬膜外血腫、繼發(fā)性腦水腫等。應(yīng)密切注意患者的神志改變，觀察其表情與姿勢(shì)，并定時(shí)喚醒患者作簡(jiǎn)單的對(duì)話(huà)，如無(wú)反應(yīng)則進(jìn)一步行疼痛刺激，即采取壓迫眶上神經(jīng)或用手捏胸大肌外側(cè)緣等方法觀察患者的反應(yīng)。尤其術(shù)后72 h內(nèi)要觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐及傷口張力增加、頸強(qiáng)直等癥狀，注意觀察引流液顏色及量，保持引流管暢通。對(duì)有意識(shí)障礙者，采用Glasgow昏迷計(jì)分法評(píng)價(jià)意識(shí)程度。本組42例伴有意識(shí)障礙，38例考慮為腦水腫、顱內(nèi)壓高引起，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予脫水、利尿等處理后意識(shí)恢復(fù);4例 Glasgow評(píng)分低至8～9分，查CT示手術(shù)部位出血，行急診血腫清除術(shù)治愈。故密切觀察患者的神志變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙并予以處理尤為重要，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。

2.2.3.3 尿崩癥 多為腫瘤累及或手術(shù)損傷下丘腦引起，以多尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，一般尿量≥250 ml/h達(dá)2 h以上或24 h＞4 000 mL，重癥甚至可達(dá)10 000 mL。護(hù)理的關(guān)鍵為嚴(yán)密觀察尿量，及早發(fā)現(xiàn)并處理:①?lài)?yán)密觀察并記錄每小時(shí)尿量并測(cè)定尿比重，診斷后遵醫(yī)囑予抗利尿激素，以控制尿量。②嚴(yán)密觀察用藥效果及用藥的反應(yīng)，垂體后葉素有升高血壓的作用，應(yīng)使用輸液泵輸入，以保證用藥效果及患者安全。③要維持水電解質(zhì)酸堿平衡。本組13例患者并發(fā)尿崩癥，經(jīng)處理后均得到控制。

2.2.3.4 電解質(zhì)紊亂 與下丘腦受損、內(nèi)分泌功能紊亂以及術(shù)后脫水劑應(yīng)用有關(guān)。表現(xiàn)為低鈉血癥、高鈉血癥、低鈉或高鈉血癥交替出現(xiàn)等，以低鈉血癥為主［3］?？蓪?dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭、心律失常、意識(shí)障礙，甚至休克、抽搐、昏迷、腦疝等嚴(yán)重后果。①低鈉血癥的護(hù)理:本組有低鈉血癥18例，多在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為疲乏、厭食、惡心、嘔吐、尿量增多、尿比重下降等。要監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充等滲鹽水或高滲鹽水，清醒患者予含鹽高的飲食或飲鹽水，意識(shí)障礙的患者經(jīng)胃管注入含鹽的食物或水。②高鈉血癥的護(hù)理:本組有4例并發(fā)高鈉血癥，表現(xiàn)為口渴、尿少、尿比重高、口唇干燥、皮膚彈性降低等。采用5%的葡萄糖或注射用水補(bǔ)液，鼓勵(lì)意識(shí)清醒的患者經(jīng)口攝入，昏迷患者每隔2 h胃內(nèi)注入溫開(kāi)水200 mL，并限制鈉的攝入。

2.2.3.5 癲癇 本組有7例發(fā)生癲癇，可能與術(shù)中腦葉受牽拉和術(shù)后低鈉血癥、代謝性酸中毒等有關(guān)［4］，要嚴(yán)密觀察并做好防范及搶救措施。預(yù)防措施有術(shù)前口服丙戊酸鈉0.2 g，3次/d，術(shù)后肌注安定10 mg或魯米那0.1 g或遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗癲癇藥。癲癇發(fā)作時(shí)注意保持呼吸道通暢，及時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物，必要時(shí)注射鎮(zhèn)靜劑如安定或魯米那;在患者床旁加床擋，備開(kāi)口器、舌鉗等。

2.2.3.6 消化道出血 因丘腦、腦干受損及應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素引起應(yīng)激性胃黏膜糜爛、潰瘍導(dǎo)致出血。要了解患者有無(wú)排黑便或嘔血，有無(wú)面色蒼白、血壓下降或不穩(wěn)定、脈搏細(xì)速等情況。診斷后讓患者絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢;安慰患者，使其保持情緒穩(wěn)定。少量出血無(wú)嘔吐時(shí)予溫涼流質(zhì)飲食，出血停止后改為半流食，飲食應(yīng)富營(yíng)養(yǎng)，易消化，少渣，無(wú)刺激性［5］;大量出血時(shí)禁食。治療上遵醫(yī)囑靜滴洛塞克、立止血，同時(shí)用冰鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶口服，可直接收縮胃黏膜血管起到止血作用。本組有10例發(fā)生消化道出血，經(jīng)過(guò)及時(shí)治療和精心護(hù)理，癥狀得以控制，患者順利康復(fù)。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較常見(jiàn)，手術(shù)是其最基本的治療方法。由于手術(shù)時(shí)的損傷，術(shù)后出血、腦水腫、血性腦脊液的刺激以及脫水劑的應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求。全面掌握該病的特點(diǎn)和特征以及并發(fā)癥表現(xiàn)，進(jìn)行詳細(xì)的觀察、細(xì)致的護(hù)理、周密的計(jì)劃，是護(hù)理工作的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者病情變化，及時(shí)匯報(bào)并遵醫(yī)囑用藥，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，減少或控制并發(fā)癥的發(fā)生，以保證患者安全度過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期，促進(jìn)并發(fā)癥的恢復(fù)。我們針對(duì)以上可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)后，本組56例患者均沒(méi)有因并發(fā)癥引起病情惡化?？梢?jiàn)，只要提高對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化［6］，采用有效的防治措施，就能最大限度地減少或控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

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