鄧旭文

(廣西巴馬縣人民醫(yī)院，巴馬縣 547500)

小面積外傷性頜面部圓形皮膚缺損，對(duì)外貌有較顯著的影響。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是作梭形切除、線形縫合。2007年起我們將傳統(tǒng)方法進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)22例小面積外傷性頜面部圓形或類(lèi)圓形的，需要梭形切除、轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮術(shù)才能修復(fù)的皮膚缺損采用荷包縫合的方法進(jìn)行修復(fù)，取得良好的效果，特別是遠(yuǎn)期效果尤為明顯?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者22例，男18例，女4例，年齡18～55歲。車(chē)禍19例，摔傷2例，刀傷1例。創(chuàng)面直徑10～30 mm，均位于頜面部，為無(wú)法直接縫合，需要梭形切除、轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮術(shù)才能修復(fù)的創(chuàng)面。隨訪最少達(dá)3個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)清洗、消毒鋪巾，2%利多卡因混合1∶20萬(wàn)腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉，修正創(chuàng)緣，并將創(chuàng)面盡量修剪成圓形或類(lèi)圓形。如創(chuàng)面過(guò)大，估計(jì)難以一次直接拉攏閉合的，可在創(chuàng)面皮下四周進(jìn)行適當(dāng)?shù)臐撔蟹蛛x，減輕創(chuàng)面拉攏閉合時(shí)的張力。創(chuàng)面需要徹底止血，創(chuàng)面過(guò)大，估計(jì)難以一次直接拉攏閉合的，先用4號(hào)尼龍線行皮下荷包縫合，縮小皮膚創(chuàng)面的寬度。減輕皮膚創(chuàng)面張力后，用1-0尼龍線在圓形或類(lèi)圓形的皮膚創(chuàng)面皮內(nèi)進(jìn)行荷包式的連續(xù)縫合。具體方法是針尖在近進(jìn)針處出針，緩慢收緊縫線的同時(shí)，需要助手將周邊的皮膚向創(chuàng)面中心推擠，減少收緊皮膚創(chuàng)緣時(shí)縫線的切割作用，直至創(chuàng)緣閉合后迅速打結(jié)，盡量使創(chuàng)面縮小為一點(diǎn)。外涂抗生素軟膏保護(hù)。術(shù)后3 d換藥，4周后拆線。

2 結(jié)果

本組全部病例的創(chuàng)面均達(dá)到Ⅰ期愈合。隨訪時(shí)間為3～12月。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)創(chuàng)面皮膚周?chē)史派錉畹陌欛?，?chuàng)面大的尤為明顯。1個(gè)月后，切口區(qū)皮膚愈合良好，皮膚皺褶大部分消失，局部有類(lèi)橢圓形瘢痕。3個(gè)月后創(chuàng)面周?chē)つw的皺褶逐漸舒平，中心仍殘留小塊瘢痕。殘留的瘢痕未見(jiàn)明顯凹陷或瘢痕增生，外形美觀。

3 討論

對(duì)于頭面部皮膚的圓形缺損(直徑一般在3 cm以下)，經(jīng)典的手術(shù)方法是常規(guī)行梭形皮膚切除然后線形縫合。這種方法簡(jiǎn)單直觀，但有觀點(diǎn)認(rèn)為這樣會(huì)使術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度增至病損直徑的2.5～3倍，還可能會(huì)致使周?chē)M織發(fā)生變形［1］。一般情況下，常規(guī)面部皮膚圓形或類(lèi)圓形缺損的處理是:如創(chuàng)面不大，適當(dāng)潛行分離后，行美容修復(fù);如創(chuàng)面較大，不能直接縫合或縫合后引起五官畸形者，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);局部皮瓣無(wú)法修復(fù)或患者不愿意增加傷口長(zhǎng)度者，行游離皮瓣植皮［2］。Tremoladar于1997年觀察應(yīng)用荷包縫合修復(fù)全身皮膚圓形缺損的患者196例，結(jié)果顯示修復(fù)效果理想，術(shù)后取得了良好的療效，使得這一方法受到極大的關(guān)注［3］。

1967年Gibson首先描述了正常皮膚特有的黏彈性，表現(xiàn)為爬行和應(yīng)力弛豫的生物學(xué)特性，認(rèn)為皮膚在受到持續(xù)牽拉、壓迫等外力作用下，將會(huì)出現(xiàn)蠕動(dòng)、擴(kuò)張、伸展等改變，體現(xiàn)皮膚可塑性。并指出新鮮的皮膚創(chuàng)面在不作處理、自然愈合的情況下，瘢痕面積會(huì)收縮為原缺損的50% ～80%［4］。一般認(rèn)為皮膚創(chuàng)面在愈合過(guò)程中是因?yàn)橹車(chē)律募±w維母細(xì)胞的收縮導(dǎo)致創(chuàng)面收縮。荷包縫合通過(guò)收緊拉攏缺損皮膚周?chē)钠つw，最大程度地收縮創(chuàng)口，最大限度地平均各個(gè)方向的皮膚牽張拉力，使周?chē)M織的移位也達(dá)到最小，促進(jìn)四周的皮膚分化生長(zhǎng)。盡管早期出現(xiàn)放射狀排列之皺褶畸形，但由于荷包縫合張力的持續(xù)作用，傷口周?chē)つw得以逐漸擴(kuò)張、伸展，皮膚皺褶隨后會(huì)自行舒平。由于順皮紋方向拉力是最大，最終形成的瘢痕呈現(xiàn)了線性化的趨勢(shì)，長(zhǎng)徑是順著皮紋方向的。

荷包縫合法修復(fù)小面積外傷性頜面部圓形皮膚缺損，簡(jiǎn)單迅速，不用添置其他特殊材料或器械就能夠進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)，而且修復(fù)的質(zhì)量好，瘢痕小，效果確切，遠(yuǎn)期愈合效果尤為滿意。與傳統(tǒng)先行皮膚梭形切除再進(jìn)行縫合形成的線性瘢痕比較，點(diǎn)狀的瘢痕更容易讓人接受，從而極大地減少創(chuàng)面瘢痕對(duì)美容的影響，為小面積外傷性頜面部圓形皮膚缺損的修復(fù)提供更多的選擇。有時(shí)還可以避免進(jìn)行轉(zhuǎn)移皮瓣、植皮。但也存在一些缺點(diǎn)，早期創(chuàng)面皮膚周?chē)史派錉畹陌欛?創(chuàng)面大的尤為明顯)是該方法的最大缺點(diǎn)。術(shù)前必須與患者進(jìn)行充分溝通，并告知患者術(shù)后早期創(chuàng)面外形欠佳，尊重患者的知情權(quán)，讓患者參與術(shù)式的選擇，避免醫(yī)療糾紛，如不能接受切勿施行。術(shù)后荷包縫合線至少維持4～6周，以保持荷包縫合張力的持續(xù)存在，減少瘢痕形成。

［1］ Hirshowitz B，Lindenbaum E，Har-Shai Y.A skin-stretching device for harnessing of viscoelastic properties of the skin［J］.Plast Reconstr Surg，1993，92(2):260－270.

［2］ 韋元強(qiáng)，楊建德，莫海龍，等.微創(chuàng)美容技術(shù)修復(fù)急診面部皮膚軟組織外傷的臨床觀察［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1(5):363－364.

［3］ Cado T.The“round block”purse-string Suture:a simple method to close skin defects with minimal scarring［J］.Plast Reconstr Surg，1997，100(1):126－131.

［4］ 武忠弼.病理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:43－44.