韋麗芳

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，南寧市 530022)

LEEP刀于20世紀80年代問世，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但有關(guān)并發(fā)癥國內(nèi)報道并不多。本文對2008年1月至2010年12月我院門診LEEP刀治療宮頸病變468例進行分析，進一步探討LEEP在治療宮頸病變過程的安全性和有效性及注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月在我院門診就診的宮頸病變患者 468例，年齡 21～59歲，平均33.59歲，其中20～29歲 48例占 10.25%，30～39歲290例占63.67%，40～49歲118例占25.21%，≥50歲12例占2.56%。468例均為經(jīng)產(chǎn)婦?；颊叨嘁蜿幍婪置谖镌龆唷⑼怅幉贿m、腰骶部墜脹、性交出血等就診。宮頸病變情況如下:診斷性錐切185例占39.5%;治療性錐切283例(主要是宮頸CIN，宮頸管贅生物，宮頸管黏膜外翻、宮頸因產(chǎn)傷而致形態(tài)失常、宮頸肥大并多個納氏囊腫等)占60.5%。

1.2 臨床診斷 根據(jù)宮頸病變?nèi)A梯式診斷程序診斷，均有宮頸刮片(傳統(tǒng)巴氏分級)或者液基薄層細胞學(xué)檢查(TCT)、宮頸活檢結(jié)果(陰道鏡下多點活檢)。診斷性錐切必須有細胞學(xué)或陰道鏡檢查有異常，治療性錐切必須有宮頸活檢結(jié)果。

1.3 治療方法

1.3.1 器械 采用國產(chǎn)金科威公司生產(chǎn)LEEP電波刀，頻率3.8 MHz，透熱輸出功率及電凝功率30～40 W。

1.3.2 手術(shù)方法與切除范圍 于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)，檢查陰道分泌物正常、血常規(guī)和凝血功能正常方可行手術(shù)。先行陰道鏡檢查，宮頸敷5%醋酸棉球行醋酸白試驗、碘試驗以確定病變范圍。根據(jù)病變性質(zhì)和范圍選用不同型號的三角形電極切割組織，LEEP標準錐切術(shù):先用三角形電極刀順時針自4點進入旋轉(zhuǎn)切除病變組織，被切除的宮頸管組織深度達1 cm以上，寬度在病變范圍外3 mm。止血時改用球形電極。標本用10%甲醛液固定，石蠟包埋切片，HE染色。術(shù)畢宮頸創(chuàng)面予呋南西林粉消炎，口服抗生素5 d，止血藥7 d。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后每周隨訪1次，記錄陰道出血、分泌物、宮頸修復(fù)情況等內(nèi)容。術(shù)后2～3個月，陰道鏡復(fù)查并做宮頸細胞學(xué)檢查，兩次正常后改每半年1次。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時間2～30 min，平均7.8 min;做大錐切(切除直徑 ＞3 cm)98例，中錐切(切除直徑1.5～3 cm)252例，小錐切(切除直徑＜1.5 cm)118例。小錐切組術(shù)中平均出血5.92 mL，中錐切組術(shù)中平均出血13.18 mL，大錐切組術(shù)中平均出血15.12 mL;出血大于50 mL有36例，其中2例術(shù)中出血達100 mL，其余病例術(shù)中出血均少于15 mL。有1例術(shù)中陰道側(cè)壁損傷，需縫扎止血。

2.2 術(shù)后隨訪情況

2.2.1 術(shù)后出血情況 所有病例術(shù)后第6～10天開始出現(xiàn)少量黃水樣分泌物或血性分泌物，持續(xù)4～20 d，其中29例陰道出血量如月經(jīng)量，經(jīng)陰道填塞云南白藥紗布止血，另有7例出血量多，總量達100 mL，須再次經(jīng)球形電極電凝止血，術(shù)后出血總發(fā)生率7.69%。

2.2.2 感染情況 12例(3.2%)出現(xiàn)盆腔感染，表現(xiàn)為陰道分泌物黃色，有異味，下腹隱痛，宮頸有觸痛，子宮有壓痛或附件區(qū)壓痛。因隨診及時，未出現(xiàn)發(fā)熱或腹膜炎體征的患者。

2.2.3 愈合情況 術(shù)后4～8周行陰道鏡檢查，382例的宮頸完全修復(fù)，形態(tài)正常，鱗柱交界可見，但鏡下為鱗狀上皮，稱為治愈;61例術(shù)后4個月宮頸口仍見粉紅色柱狀上皮，最大直徑達1 cm，陰道鏡下見腺體開口，醋白上皮，少數(shù)有接觸性出血，稱宮頸管黏膜增生;25例頸管恢復(fù)自然形態(tài)，外觀光滑，但化生的上皮下見充盈的血管，有些血管增粗呈斑片狀，陰道鏡下移行區(qū)內(nèi)無醋白上皮，稱紅斑形成。宮頸管粘連者3例(0.64%)。

3 討論

3.1 LEEP刀治療的并發(fā)癥分析 從本組病例看，并發(fā)癥主要為術(shù)中術(shù)后出血、感染、頸管粘連，總的發(fā)生率為10.89%，與章文華報道［1］一致。術(shù)中出血是難以避免的并發(fā)癥，中錐切組與大錐切組出血量無差異性，但大、中錐切組與小錐切組的出血量有顯著差異。術(shù)后出血發(fā)生在大、中錐切組，考慮與創(chuàng)面較大、術(shù)中電凝止血、術(shù)后脫痂所致。宮頸錐切術(shù)后，由于創(chuàng)面組織壞死出血，破壞了宮頸及陰道的生理環(huán)境及其免疫功能，一方面為寄生在陰道宮頸的病原體提供了良好的生存繁殖條件，同時由于宮頸及陰道局部免疫功能降低致抗感染能力下降，使外來致病菌得以“乘虛而入”，增加感染的風(fēng)險。錐切術(shù)后感染的程度依據(jù)機體的抗病能力而有不同結(jié)局，年輕、機體抗病能力較強時，感染僅限于宮頸創(chuàng)面局部，臨床癥狀輕微;而年長體弱的患者，致病病原體可沿生殖道黏膜上行蔓延、或經(jīng)創(chuàng)面淋巴管及血液循環(huán)致感染擴散，引發(fā)子宮、輸卵管內(nèi)膜炎甚至盆腔炎［2］。頸管周圍反復(fù)電凝止血，易致術(shù)后粘連。術(shù)后宮頸管黏膜增生是最為困擾臨床醫(yī)生的并發(fā)癥，發(fā)生原因不甚清楚，考慮與雌性激素高低、陰道內(nèi)局部環(huán)境有關(guān)，有待進一步研究。

3.2 手術(shù)技巧 ①減少出血:電切功率過大或過小均易導(dǎo)致出血。因此，所用機器的最佳切割功率是先決條件［3］。我們采用金科威公司生產(chǎn)的LEEP刀，頻率3.8 MHz，電切功率30～40 W、電凝30 W較為合適。另外，旋切速度要適中，過快易導(dǎo)致出血，過慢易導(dǎo)致組織碳化，或切除組織斷裂，不完整。宮頸4點和8點鐘處有小血管，極易引起出血，切除時最好從4點鐘開始，可避免4點鐘處出血及宮頸上唇的出血而影響操作。切除后先用宮頸鉗或卵圓鉗夾住出血點，在鉗子的縫隙間電凝，可減少出血量。不出血的創(chuàng)面不要電凝，減少結(jié)痂面積，避免日后脫痂造成大出血。②避免宮頸管黏膜增生:增生原因目前不明，可能與局部的慢性炎癥刺激有關(guān)［4］;或體內(nèi)雌性激素水平較高，宮頸管內(nèi)柱狀上皮過度增生。如病人出現(xiàn)性交出血，可陰道上藥，充分消炎，改善陰道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境，部分患者可治愈，必要時再次手術(shù)切除增生的黏膜。我們的體會是手術(shù)切除的深度最好在1～1.5 cm，可適當(dāng)燒灼頸管口，但應(yīng)避免粘連。③避免粘連:避免過多燒灼的頸管黏膜，手術(shù)結(jié)束前以探針出入頸管幾次，以確保通暢。

［1］ 章文華主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:104.

［2］ 段 華.宮頸錐切術(shù)的并發(fā)癥與處理［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(7):393－394.

［3］ 楊 芳，黃鳳萍，謝 穗，等.LEEP術(shù)在宮頸病變診治中的臨床應(yīng)用［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(11):151.

［4］ 狄 文，戴 嵐.慢性宮頸炎的最新診治策略［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(1):6－8