梁英學(xué) 藍(lán)志相

(1廣西德?？h人民醫(yī)院泌尿外科，百色德保縣 533700;2廣西區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

2010年4月至2011年3月我院應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石32例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男性20例，女性12例，年齡14～62歲，平均42.5歲;單側(cè)輸尿管結(jié)石28例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石4例，輸尿管中段結(jié)石13例，輸尿管下段結(jié)石19例;結(jié)石大小8～17 mm;體外震波碎石術(shù)(ESWL)失敗4例。術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、胸片、心電圖、腹部X線平片、靜脈腎盂造影和B超等檢查。尿路感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素治療。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。應(yīng)用Wolf牌硬性輸尿管鏡8/9.8F、國產(chǎn)Mcc液壓灌注泵作水壓擴(kuò)張。男性患者首先提起陰莖使鏡體達(dá)精阜后再將陰莖和鏡體轉(zhuǎn)為水平，在灌注泵水壓作用下使后尿道沖開，同時(shí)將鏡體進(jìn)入膀胱;女性患者用左手手指分開小陰唇，確定尿道外口后，直視下將輸尿管鏡插入膀胱。輸尿管鏡下觀察膀胱內(nèi)情況和雙側(cè)輸尿管開口情況，包括開口大小、位置。向患側(cè)輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲，采用上挑法、旋轉(zhuǎn)法沿導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，窺見結(jié)石后用氣壓彈道探針插入輸尿管鏡，直視下進(jìn)行碎石至3 mm以下，較大結(jié)石用取石鉗夾出放入膀胱，日后讓患者自行排出。術(shù)后留置尿管2～3 d，安置F5雙J管1個(gè)月，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 結(jié)果 本組32例患者手術(shù)時(shí)間22～47 min，平均36 min，住院時(shí)間3～6 d，術(shù)后無發(fā)熱、明顯血尿及感染，拔雙J管2周后復(fù)查，結(jié)石排凈，無殘留。

2 討論

對于輸尿管結(jié)石，目前仍認(rèn)為ESWL為首選治療方法，但結(jié)石的部位、大小及停留時(shí)間長短等因素均對ESWL治療效果產(chǎn)生一定的影響。相比之下，經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)對X線陰性結(jié)石，直徑＞1 cm且在輸尿管停留時(shí)間長的結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石及單側(cè)多發(fā)性結(jié)石的療效明顯優(yōu)于ESWL，尤其在輸尿管中下段結(jié)石的處理上，因操作相對容易，成功率高，而且并發(fā)癥發(fā)生率低，其優(yōu)越性表現(xiàn)十分突出。許多醫(yī)院把輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)作為輸尿管中下段結(jié)石治療的首選方法［1］。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術(shù)，其原理是用壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎［2］。它具有能量傳遞中不產(chǎn)生熱力，不會出現(xiàn)熱損傷，碎石效力強(qiáng)，時(shí)間短，操作簡便，經(jīng)濟(jì)耐用。應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的技術(shù)關(guān)鍵是術(shù)中如何插入輸尿管鏡及如何有效地進(jìn)行腔內(nèi)碎石。我院開展輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)以來，筆者體會如下:①對于結(jié)石＜6 mm的患者，首先采用藥物療法或ESWL術(shù)治療，結(jié)石＞6 mm且在輸尿管中下段停留時(shí)間長的患者進(jìn)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，所有患者必須做好各種術(shù)前準(zhǔn)備。②輸尿管鏡較其他窺鏡視野小，操作空間小、細(xì)致、輕柔、熟練的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］。輸尿管鏡進(jìn)鏡技巧是頭高腳低位，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管［4］。初學(xué)者90%進(jìn)鏡困難，熟練者約20%進(jìn)鏡不順利，采用“上挑式”入鏡可減少損傷，提高置鏡成功率，切忌強(qiáng)行入鏡。③遇到扭曲輸尿管要弄清扭曲的部位、成角大小、扭曲原因。扭曲為輸尿管收縮引起者，待收縮蠕動波過后再推鏡;扭曲為呼吸引起者，讓患者減慢呼吸，助手在臺下用手上托腎臟再進(jìn)鏡;腎積水引起者，先插導(dǎo)管到腎盂，放出積水再進(jìn)鏡。一般讓患者頭低腳低位，健側(cè)大腿放低有利于操作。④入鏡后，在視野清晰情況下，停止灌注泵或減少灌注泵水流量，以防結(jié)石上移。⑤碎石時(shí)探針不宜直接對準(zhǔn)結(jié)石下端，而是對準(zhǔn)側(cè)面碎石，側(cè)擺輸尿管鏡，將結(jié)石抵于輸尿管壁再碎石。⑥結(jié)石要擊碎為3 mm以下，較大碎石可用輸尿管鉗夾出，較小碎石不用處理，術(shù)后留置雙J管，有利于小碎石排出及起到內(nèi)引流作用，避免反復(fù)進(jìn)鏡引起損傷。⑦結(jié)石合并息肉時(shí)，息肉可不用處理，因在消除結(jié)石的刺激后，大部分息肉會逐漸消失［5］。⑧退鏡時(shí)感到阻力太大，難于拔出，勿用力硬拔，可能是輸尿管痙攣所致［6］，待輸尿管痙攣完全松解后再拔出鏡體。⑨泌尿系感染是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，要積極做好防治。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石，有著不可替代的優(yōu)越性，相較其他方法具有更高的碎石成功率及結(jié)石排凈率，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 高振利，劉運(yùn)祥.泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)操作與技巧［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:146.

［2］ Kostakopoulos A，Stavropoulos NJ，Picramenos D，et al.The Swiss Lithoclast:an ideal intracorporeal lithotripter［J］.Urol Int，1995，55(1):19－20.

［3］ 吳天俊.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的療效比較［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(5):521－522.

［4］ 李中興，魏雪棟.輸尿管鏡下鈥激光術(shù)治療并發(fā)息肉的輸尿管結(jié)石療效觀察［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，4(23):276－277.

［5］ 徐 偉，劉成信.輸尿管硬鏡結(jié)石鈥激光治療輸尿管結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，12(12):122－123.

［6］ 李 遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(6):431.