龐國富 鄭達(dá)斌 林正友 謝乃勝

(1廣西東興市人民醫(yī)院普外科，東興市 538100;2廣西欽州市第一人民醫(yī)院普外科，欽州市 535000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、疼痛少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式，是治療結(jié)石性膽囊炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。我院2008年1月至2010年12月對46例急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例，男18例，女28例;年齡25～68歲，平均(43.5±4.5)歲;發(fā)病時間3 h～5 d，其中術(shù)前發(fā)作＜72 h者26例(56.5%)，≥72 h者20例(43.5%)。全部患者均有右上腹或劍突下疼痛，體溫37.5℃～39.5℃，26例有右上腹腹膜刺激征，6例可觸及腫大膽囊。本組患者白細(xì)胞計數(shù)均＞10×109/L;15例患者總膽紅素升高，其中直接膽紅素10～32 μmol/L;17例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高。B超檢查示膽囊腫大，膽囊壁有不同程度增厚，囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)結(jié)石30例，膽囊周圍積液6例。本組患者均符合文獻(xiàn)［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超、CT檢查排除膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，頭高腳低左側(cè)臥位，常規(guī)四孔法行 LC建立 CO2氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～14 mmHg。腔鏡器械穿刺進(jìn)入后常規(guī)探查腹腔，評估膽囊炎程度與周圍粘連情況。膽囊腫大、張力較高、抓持困難者，常規(guī)于體部減壓抽吸膽汁，在膽囊三角區(qū)緊貼膽囊壺腹部開始分離，盡量用分離鉗或分離棒鈍性分離，辨清膽囊頸、膽囊管、肝總管及膽總管的解剖關(guān)系后，上鈦夾切斷膽囊管。如膽囊三角廣泛粘連，“冰凍樣”改變，稍加分離出血較多者，可行膽囊大部分切除術(shù)，或采用從膽囊底部分離的逆行切除膽囊方法［2］。膽囊動脈上鈦夾后切斷或電凝切斷，切除膽囊后電凝膽囊床止血，沖洗手術(shù)野，檢查解剖關(guān)系，放置引流。本組2例患者因嚴(yán)重炎癥水腫或粘連使解剖不清中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié)果

44例(95.7%)成功行LC，其中順行切除26例，逆行切除10例，順逆結(jié)合切除4例，膽囊大部分切除4例;中轉(zhuǎn)開腹2例(4.3%)。LC手術(shù)時間35～145 min，平均(53.5± 10.6)min;術(shù)中出血35～105 mL，平均(50.3±5.8)mL;術(shù)后住院時間4～10 d，平均(5.5±1.5)d。本組患者均無膽管損傷、術(shù)后出血及膽漏、腹腔內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷為膽囊結(jié)石，其中20例膽囊壁呈急性蜂窩織性病變，16例膽囊壁呈化膿性病變，10例膽囊壁呈壞疽性病變。術(shù)后隨訪1～12個月，平均6個月，患者均康復(fù)，未再出現(xiàn)膽囊炎的癥狀與體征。

3 討論

3.1 手術(shù)時機(jī) 文獻(xiàn)［3，4］指出，膽囊及膽囊三角區(qū)的組織病理學(xué)改變程度與急性膽囊炎的發(fā)病時間直接相關(guān)。急性膽囊炎初起時(72 h內(nèi))，因膽囊管梗阻致膽囊內(nèi)壓升高，引起膽囊黏膜充血、水腫和滲出增加，膽囊壁水腫增厚。若此時手術(shù)，膽囊僅是輕度充血、水腫，周圍粘連疏松，容易分離，膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清晰，膽囊管和膽囊動脈較易分離，膽囊與肝床界限清楚。呂西等［5］認(rèn)為，膽囊急性炎癥在72 h以內(nèi)，膽囊壁只有水腫充血而局部粘連疏松，膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)疏松結(jié)締組織水腫而更易分離顯露，膽囊壁漿膜下疏松組織水腫反而使膽囊壁與肝床更易剝離。Papi等［6］對多家醫(yī)院的資料進(jìn)行了多中心Meta分析，結(jié)果提示，急性膽囊炎早期手術(shù)不僅不會增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，而且可以縮短住院時間，減少住院費(fèi)用。顯然，術(shù)前發(fā)作時間在72 h以內(nèi)是急性結(jié)石性膽囊炎行LC治療的最佳時機(jī)［7］。隨著炎癥加重，纖維滲出物的增加，膠原的機(jī)化，纖維性粘連廣泛，造成膽囊三角的正常解剖關(guān)系難以辨認(rèn)，給LC操作造成困難。如果病情繼續(xù)惡化，膽囊甚至發(fā)生壞疽或穿孔，則LC難以完成［8］。本組術(shù)前發(fā)作時間＜72 h的26例患者采取順行法切除膽囊，術(shù)中操作容易和順利。而術(shù)前發(fā)作時間≥72 h的20例患者，均是采取逆行或順逆結(jié)合以及膽囊大部分切除方法，其中2例中轉(zhuǎn)手術(shù)。提示術(shù)前發(fā)作時間越長，膽囊炎癥病變越重，LC手術(shù)操作越困難。

3.2 手術(shù)要點(diǎn) 暴露膽囊、解剖膽囊三角及正確處理膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)是急性膽囊炎行LC成功的關(guān)鍵?？偟脑瓌t是“寧傷膽囊，勿傷膽管”。術(shù)中遇膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，分離時應(yīng)注意［1］:①分離粘連應(yīng)在有張力牽引下緊靠膽囊壺腹部進(jìn)行，操作輕柔，采用鈍性分離法，避免盲目電凝、電切;②在分離膽囊壺腹部和解剖膽囊三角時常有水腫液外滲，可使用沖洗器頭端邊鈍性分離，邊反復(fù)沖洗，以保持視野清晰;③膽總管、肝總管、右肝管與膽囊壺腹間形成無間隙粘連，可在膽囊壺腹與膽囊管交界處切開漿膜，用分離鉗在膽囊管上方分離，顯示膽囊三角。若仍無法顯露膽囊管時，可采用逆行切除膽囊的方法。由于患者個體的因素，膽囊管的粗細(xì)和長度解剖變異較大，在顯露、處理時也要注意:①膽囊管與膽囊壺腹交界部的四周必須充分游離，若未能顯示“三管一壺腹”，在對膽囊管實(shí)施鉗夾處理時，膽囊管與肝總管相匯處的上方應(yīng)是空虛的間隙(意味著肝總管未在其中);②膽囊管夾閉后，一律剪斷，避免因熱力灼傷肝外膽管;③膽囊管明顯增粗，直接處理困難時，可逆行切除膽囊，圈套器結(jié)扎處理。此外，膽囊動脈的走行和分支解剖存在變異時，切忌處理了一支而忽視了另外的分支，尤其對膽囊動脈不宜“骨骼化”，以免血管組織少，鉗閉不牢固;分離膽囊床遇有較大血管分支時，也應(yīng)上夾止血，特別是在膽囊三角內(nèi)無膽囊動脈主干時更需如此。

3.3 對術(shù)者的要求 隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新、醫(yī)師技術(shù)的不斷提高以及經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，LC的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。對于具有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)且技術(shù)嫻熟的醫(yī)師而言，對有多次上腹部手術(shù)史、萎縮性膽囊炎、膽囊管結(jié)石嵌頓、急性或反復(fù)發(fā)作的膽囊炎等情況的患者亦可成功進(jìn)行LC治療［1，2］。LC手術(shù)能否順利完成，關(guān)鍵取決于醫(yī)師的技術(shù)水平及其對復(fù)雜情況及不可預(yù)知風(fēng)險的處理能力。因此，LC手術(shù)醫(yī)師必須熟悉腹腔內(nèi)各臟器的解剖關(guān)系、肝外膽管血管的正常解剖關(guān)系及常見變異類型，必須具有豐富的開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)鏡手術(shù)規(guī)范化訓(xùn)練，具有相當(dāng)熟練的LC操作技術(shù)。筆者的體會是，基層醫(yī)院要順利開展此項手術(shù)，在開展初期宜和上級醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)協(xié)作，應(yīng)由上級醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的專家指導(dǎo)操作，確保LC手術(shù)初期的安全性。筆者所在醫(yī)院為基層醫(yī)院，雖然開展LC時間不長，但嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，有上級醫(yī)院專家把關(guān)指導(dǎo)，最大限度地提高了手術(shù)的成功率和安全性。

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