甘偉勝 孫杰明 黃映善 陳 儉

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530012)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimal invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)應(yīng)用于臨床發(fā)展很快，已成為治療上尿路結(jié)石的重要手段。我院2002年1月至2010年6月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺，輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石治療腎及輸尿管上段結(jié)石252例，取滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者252例，男189例，女63例。年齡21～71歲，平均(42.4±16.8)歲。病程5～116個(gè)月，平均(19±6.3)個(gè)月。其中腎結(jié)石183例，輸尿管上段結(jié)石58例，腎及同側(cè)輸尿管結(jié)石11例;單發(fā)性結(jié)石132例，多發(fā)性結(jié)石120例;結(jié)石大小1.0 cm×0.6 cm～2.6 cm× 5.3 cm;249例有不同程度的腎積水。曾行體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗39例，19例有腎輸尿管開(kāi)放手術(shù)史。患者術(shù)前均常規(guī)行泌尿系B超、尿路平片(KUB)+經(jīng)靜脈尿路下行造影(IVP)或逆行尿路造影等檢查確診;部分病人必要時(shí)行CT檢查。術(shù)前合并尿路感染22例;合并腎功能不全2例。

1.2 手術(shù)方法 有尿路感染的患者術(shù)前需要抗感染治療控制后再行手術(shù);對(duì)無(wú)尿路感染的腎及輸尿管上段結(jié)石的患者，采用持續(xù)硬脊膜外阻滯或全麻。器械為德國(guó)狼牌WOLF8/9.8輸尿管硬鏡、氣壓彈道碎石機(jī)、取石鉗、液壓灌注泵、電視攝像系統(tǒng)、腎穿刺針、腎微穿刺擴(kuò)張器及斑馬導(dǎo)絲。術(shù)中采用C臂X線機(jī)監(jiān)視下或B超定位。先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入4 F～5 F輸尿管導(dǎo)管并留置，留置尿管;再改俯臥位，在腎區(qū)腹部下橫行墊一10 cm左右高的墊枕，調(diào)整頭、腳稍低，使腰背部盡量成一水平或稍拱，取11肋間、腋后線和肩胛下角線之間的范圍為穿刺點(diǎn)，視結(jié)石部位，決定進(jìn)針點(diǎn)，腎穿刺針進(jìn)入集合系統(tǒng)，拔出穿刺針芯有尿液流出為穿刺成功標(biāo)志;引入直徑為0.89 mm斑馬導(dǎo)絲，在穿刺點(diǎn)皮膚作5 mm長(zhǎng)小切口，在確定斑馬導(dǎo)絲已在集合系統(tǒng)內(nèi)后退出穿刺鞘;在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步用筋膜擴(kuò)張器以F8至F16～18擴(kuò)大通道留置Peel-away薄鞘，建立經(jīng)皮腎輸尿管鏡工作通道;沿工作通道置入WOLF8/9.8輸尿管鏡觀察結(jié)石情況找到結(jié)石并直視下調(diào)整Peel-away鞘深度盡可能達(dá)到結(jié)石部位，拔出斑馬導(dǎo)絲;用氣壓彈道碎石機(jī)將碎石擊碎，利用脈沖式水流把碎石沖出體外，小于工作通道不易沖出的結(jié)石可用取石鉗取出，檢查未見(jiàn)結(jié)石殘留拔出輸尿管導(dǎo)管。置入F4.5雙J管作為支架和內(nèi)引流，經(jīng)Peel-away鞘置入F16硅膠管一條作腎造瘺管，縫合固定于皮膚。術(shù)后4～6 d后拔除，拔管前復(fù)查KUB確定是否需二期取石。

2 結(jié)果

252例患者中，245例成功施行mPCNL一期取石;6例因出血視野不清，留置腎造瘺管夾閉2 h，5～7 d后經(jīng)此通道二期取石成功;1例穿刺置斑馬導(dǎo)絲失敗改開(kāi)放手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(76±17)min;碎石、取石時(shí)間15～35 min，平均26 min;出血量20～200 mL，平均71 mL;手術(shù)過(guò)程中無(wú)胸腹腔臟器穿刺損傷、輸尿管穿孔、大血管穿刺損傷及不可控制的大出血;術(shù)后無(wú)腎臟持續(xù)出血、腎周積血積膿、尿漏、膿腎等嚴(yán)重并發(fā)癥;所有患者術(shù)中均未輸血;術(shù)后輸血1例，為拔出腎造瘺管時(shí)出現(xiàn)大出血，經(jīng)止血輸血處理1 d后控制。術(shù)后4～6 d拔除腎造瘺管，5～7 d后拔除尿管，一個(gè)月后回院膀胱鏡下拔除雙J管，如需ESWL治療的可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。術(shù)后住院5～14 d，平均住院時(shí)間8 d。術(shù)后拔出腎造瘺管前復(fù)查KUB，215例結(jié)石一次取凈，一次結(jié)石清除率85.32%(215/252)。36例施行二期取石，二期取石成功27例;9例殘留結(jié)石者輔以ESWL治愈。術(shù)后均行生命體征監(jiān)測(cè)，對(duì)有腎積膿或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，術(shù)后予以加強(qiáng)抗感染處理。本組術(shù)后體溫＞38.5℃以上51例，持續(xù)3 d以上15例，3～5 d后體溫恢復(fù)正常，未有感染性休克發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB，總清除率為99.6%(251/252)。出院后122例得到隨訪3～52個(gè)月，B超、KUB、IVP及CR等顯示，患者腎臟積水有不同程度減少，腎功能不全改善，無(wú)輸尿管狹窄發(fā)生。結(jié)石復(fù)發(fā)3例。

3 討論

腎輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。傳統(tǒng)治療方式有ESWL和開(kāi)放手術(shù)。ESWL治療結(jié)石仍是目前治療腎輸尿管結(jié)石的常用方法。適合直徑≤2 cm的結(jié)石，方法簡(jiǎn)單，效果好;直徑≥2 cm的結(jié)石如采用ESWL治療，腎損害及輸尿管石街形成的可能性會(huì)增加［1］，多選擇開(kāi)放手術(shù)。開(kāi)放手術(shù)雖然療效確切，但因?yàn)閯?chuàng)傷大病人術(shù)后恢復(fù)慢已逐漸被腔鏡技術(shù)取代。腔鏡泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為腎及輸尿管結(jié)石的治療提供了廣闊的前景。在經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管結(jié)石中，對(duì)位于輸尿管上段的結(jié)石，因?yàn)榻Y(jié)石上方的輸尿管多有擴(kuò)張，在碎石時(shí)結(jié)石可能被沖擊松動(dòng)后上移進(jìn)入腎盂腎盞導(dǎo)致碎石失敗，降低了清除率，只作為輸尿管中、下段結(jié)石治療的首選方法［2］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)的出現(xiàn)為逐漸取代開(kāi)放手術(shù)治療上尿路結(jié)石成為可能。傳統(tǒng)的PCNL治療上尿路結(jié)石雖然碎石率高、術(shù)野清晰，但經(jīng)皮腎工作通道需擴(kuò)至F30～26，對(duì)腎損傷較大，術(shù)中大出血的可能性增大，術(shù)后恢復(fù)較慢，限制了其臨床推廣。上世紀(jì)90年代，李遜等提出了微創(chuàng)PCNL技術(shù)，隨著器械的改善和手術(shù)技術(shù)的提高，目前mPCNL已成為治療上尿路結(jié)石的有效方法［3］。mPCNL通過(guò)微創(chuàng)建立16F～18F經(jīng)皮腎通道，在輸尿管鏡直視下用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎并取出結(jié)石。其原理是在輸尿管鏡直視下將壓縮的空氣驅(qū)動(dòng)碎石器手柄內(nèi)的子彈體脈沖式撞擊結(jié)石。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有以下優(yōu)點(diǎn):經(jīng)皮腎微創(chuàng)通道只有16F～18F，對(duì)腎臟損傷較小，降低了術(shù)中大出血的發(fā)生率，使腎損傷及出血兩大并發(fā)癥大大降低，提高了手術(shù)安全性;輸尿管鏡直視下碎石、取石，而且可反復(fù)取石，結(jié)石清除率高;因損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向微創(chuàng)發(fā)展之趨勢(shì)。

mPCNL手術(shù)中如何盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要，術(shù)中大出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)大出血雖經(jīng)積極治療仍有腎被切除的可能。大出血多數(shù)是由于穿刺時(shí)損傷到血管所致，因此，穿刺時(shí)盡量避開(kāi)血管密集區(qū)域是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在腎解剖中我們知道，腎動(dòng)脈多數(shù)從上盞后方經(jīng)過(guò)，上盞的前后方有微動(dòng)脈密集分支，手術(shù)中穿刺此處有可能引起血管損傷，導(dǎo)致大出血及腎臟功能障礙的危險(xiǎn)性增大。Muzrakchi等［4］的資料顯示，選擇腎上盞作為穿刺入路引起的并發(fā)癥發(fā)生率最高，而選擇腎中盞途徑的安全性相對(duì)較高。近年隨著穿刺水平的提高，有學(xué)者在C臂X線機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)視下選擇腎竇作為穿刺點(diǎn)入路，引起大出血的可能性更低。術(shù)后感染是mPCNL的另一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，有報(bào)道部分患者在取石術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，嚴(yán)重的導(dǎo)致感染性休克，危及生命，所以對(duì)行mPCNL術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱，應(yīng)引起重視，盡早積極治療［5］。本組對(duì)有腎積膿或估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者的病例，術(shù)前及術(shù)后都給予加強(qiáng)抗感染治療，一般3～5 d后體溫都能恢復(fù)至正常水平，本組病例無(wú)感染性休克的發(fā)生。

為提高手術(shù)安全性手術(shù)過(guò)程中，遇到如下情況應(yīng)留置造瘺管行Ⅱ期手術(shù):①術(shù)中因出血而手術(shù)視野不清，雖然經(jīng)處理后仍無(wú)法繼續(xù)手術(shù)者;②腎積膿且膿液較稠者;③較大結(jié)石，估計(jì)一次取凈操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和提高mPCNL手術(shù)技巧是治療腎輸尿管上段結(jié)石成功的關(guān)鍵，我們的體會(huì)是:①術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管，持續(xù)注水入腎盂人工制造“腎積水”經(jīng)皮腎穿刺較易成功;同時(shí)在碎石過(guò)程中可阻止擊碎的結(jié)石碎片落入下段輸尿管，預(yù)防結(jié)石殘留;②適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握，對(duì)位于第5腰椎橫突水平以上的輸尿管上段的結(jié)石較適合行mPCNL治療，否則輸尿管鏡較難達(dá)到結(jié)石部位，致使手術(shù)失敗;③對(duì)于輸尿管上段結(jié)石穿刺點(diǎn)部位盡可能高，穿刺點(diǎn)一般取11肋間隙與腋后線交點(diǎn)處盡量穿腎中盞，這樣可以減少出血和避免損傷胸膜，其次為腎上盞，目的是使輸尿管鏡能盡可能順利達(dá)到輸尿管上段結(jié)石處，便于碎石;④有條件的可行B超和X線C臂機(jī)雙重定位引導(dǎo)的mPCNL，可以提高建立經(jīng)皮腎鏡工作通道的準(zhǔn)確性及安全性［6］。穿刺后拔出穿刺針芯有尿液流出，引入的斑馬導(dǎo)絲必須確定已在集合系統(tǒng)內(nèi)再行擴(kuò)張，最好在C臂X線機(jī)監(jiān)視下確定進(jìn)入腎盂輸尿管后擴(kuò)張。因?yàn)閷?duì)于無(wú)腎積水或腎積水少的病例斑馬導(dǎo)絲置入時(shí)，有可能未能進(jìn)入集合系統(tǒng)，導(dǎo)致隨后的擴(kuò)張失敗。本組早期有1例病人因斑馬導(dǎo)絲脫落到腎盂外導(dǎo)致擴(kuò)張失敗而改開(kāi)放手術(shù);⑤在行mPCNL中，我們認(rèn)為在放置Peel-away鞘時(shí)，盡可能接近腎輸尿管結(jié)石。最好將結(jié)石套住固定，這樣碎石時(shí)結(jié)石不易滑動(dòng)，使碎石更快，已粉碎的結(jié)石也能順著Peel-away鞘沖出體外，減少碎石殘留，避免結(jié)石散落。⑥術(shù)中有明顯感染的或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗感染和對(duì)癥治療，防止有感染性休克或敗血癥的發(fā)生。⑦由于老年患者機(jī)能減退，代償能力低，手術(shù)中的各種改變有可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)代謝性酸中毒，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和及時(shí)糾正酸中毒，盡量縮短手術(shù)時(shí)間［7］，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的可改二期取石。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全、取石方便且可反復(fù)取石、并發(fā)癥少、殘石率低等特點(diǎn)。而且其術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，是目前治療結(jié)石的重要手段之一。

［1］ 孫西釗.影響沖擊波碎石療效的因素及對(duì)策［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20(9):513－516.

［2］ Wolf JS Jr.Treatment selection and outcomes:ureteral calculi［J］.Urol Clin North Am，2007，34(3):421－430.

［3］ 李 遜，曾國(guó)華，吳開(kāi)俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺造瘺術(shù)治療上尿路疾病［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(3):169－71.

［4］ Muzrakchi AA，Szmigielski W，OmarAJ，et al.Is the 10th and 11th intercostal space a safe approach for percutaneous nephrostomy and nephrolithotomy［J］?Card Inter Radio，2004，27(5):503－504.

［5］ Tefekli A，Karadag MA，Tepeler K，et al.Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system:looking for a standard［J］.European Urology，2008，53(1): 184－190.

［6］ 劉 剛，梁建波.B超X線聯(lián)合引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療無(wú)積水腎鑄型結(jié)石［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1(3):165－166.

［7］ 甘麗霞.老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)血?dú)夥治龊脱鲃?dòng)力學(xué)變化的研究［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(8):917－918.