中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組全國(guó)肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組

我國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家之一。隨著肝臟外科診斷、治療技術(shù)的不斷發(fā)展,我國(guó)肝癌臨床病理診斷學(xué)也得到了快速發(fā)展,在肝癌病理標(biāo)本的數(shù)量和類型上具有明顯優(yōu)勢(shì)。為制訂個(gè)體化治療方案、提高肝癌遠(yuǎn)期療效,臨床上對(duì)肝癌病理報(bào)告的內(nèi)容也提出了新的要求。雖然目前已有醫(yī)療單位積累了數(shù)千乃至數(shù)萬(wàn)例的診斷經(jīng)驗(yàn),但從總體上看,我國(guó)肝癌病理診斷的發(fā)展仍不平衡,病理報(bào)告的內(nèi)容及格式差異很大,還不能完全滿足臨床個(gè)體化精細(xì)治療的需要。為此,由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組和全國(guó)肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組共同組織的“原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識(shí)研討會(huì)”于 2010年 1月 17日在上海舉行。會(huì)上,相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)的主要負(fù)責(zé)人及與會(huì)專家學(xué)者就原發(fā)性肝癌的規(guī)范化病理診斷問(wèn)題展開(kāi)了熱烈研討,并對(duì)所在單位在肝臟腫瘤免疫病理和分子病理診斷與研究實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)和做法進(jìn)行了廣泛交流,從臨床診斷、治療的實(shí)際需要角度對(duì)肝癌的規(guī)范化病理診斷提出了許多富有建設(shè)性的意見(jiàn)和建議,并介紹了國(guó)外一些醫(yī)院在肝臟腫瘤?？撇±碓\斷方面的方法,力求制訂出一個(gè)能較好滿足我國(guó)臨床需要的肝臟腫瘤病理診斷共識(shí)方案。在此基礎(chǔ)上,提出了初步共識(shí)草案,并進(jìn)一步擴(kuò)大征求意見(jiàn),反復(fù)進(jìn)行修改,最終形成該共識(shí)方案,以供實(shí)際工作中參考使用,并將不斷修改完善。

一、病理報(bào)告的內(nèi)容

原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見(jiàn),但本方案中的大部分內(nèi)容也適用于發(fā)生在肝臟的其他類型腫瘤。肝癌在肝臟外科的診斷、治療實(shí)踐中占有十分重要的地位,其病理診斷是臨床制訂治療方案、提高醫(yī)療水平的重要參考依據(jù)。因此,在書(shū)寫(xiě)病理報(bào)告時(shí),既要注重病理診斷的準(zhǔn)確性,也要注重系統(tǒng)描述可能影響患者預(yù)后的主要病理生物學(xué)特點(diǎn),為臨床判斷肝癌的惡性程度、侵襲轉(zhuǎn)移潛能和手術(shù)預(yù)后提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

(一)大體標(biāo)本描述的重點(diǎn)內(nèi)容[1,2]

包括:(1)標(biāo)本類型:部分肝切除、肝移植切除病肝、肝楔形活檢組織、肝粗針穿刺組織、肝細(xì)針穿刺細(xì)胞等;(2)腫瘤形態(tài):大小、數(shù)目、色澤、出血壞死的程度、包膜完整性以及有無(wú)肉眼瘤栓;(3)癌旁肝組織病變:癌旁肝組織有無(wú)子灶、肝硬化的類型、手術(shù)切緣距腫瘤的最小距離以及切緣有無(wú)癌組織;(4)對(duì)體積較大或形態(tài)特殊的腫瘤標(biāo)本應(yīng)稱取質(zhì)量并拍照存檔。

肝細(xì)胞癌的大體分型可以參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組于 1979年制定的“五大型六亞型”分類。為使肝癌瘤體大小分型適應(yīng)當(dāng)前肝臟外科的診斷、治療水平,我們建議:瘤體最大直徑相加≤1.0 cm為微小癌、1.1～3.0 cm為小肝癌;3.1～5.0 cm為中肝癌、5.1～10.0 cm為大肝癌、＞10.0 cm為巨塊型肝癌;全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié))為彌漫型肝癌。肝內(nèi)膽管癌的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。

(二)顯微鏡下描述的重點(diǎn)內(nèi)容[2-5]

參照世界衛(wèi)生組織等肝癌病理學(xué)專著的描述,包括:(1)肝細(xì)胞癌的組織學(xué)類型,常見(jiàn)有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等;(2)肝細(xì)胞癌的細(xì)胞形態(tài),包括透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等多種細(xì)胞變異型;(3)肝細(xì)胞癌的分化程度,可按照高分化、中分化、低分化和未分化四級(jí)分級(jí)法,也可采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner四級(jí)分級(jí)法;(4)肝內(nèi)膽管癌以腺癌最為常見(jiàn),但也可出現(xiàn)多種組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)上的特殊類型;(5)肝細(xì)胞癌-膽管癌混合型:在一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管腺癌兩種成分; (6)腫瘤的生長(zhǎng)方式:包括腫瘤邊界、包膜侵犯、子灶形成、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和微血管癌栓形成等情況;(7)周圍肝組織的病變:可按照我國(guó) 2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案中對(duì)慢性肝炎分級(jí)和分期的病理標(biāo)準(zhǔn),對(duì)肝炎的炎癥活動(dòng)程度及肝纖維化程度分別按 G0～G4分級(jí)和S0～S4分期,或可參照Knodell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)(HAI)等國(guó)際常用的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。

(三)癌前病變描述的重點(diǎn)內(nèi)容[2-4]

1.肝細(xì)胞癌的癌前病變:多在慢性病毒性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。包括:(1)低度異型增生結(jié)節(jié); (2)高度異型增生結(jié)節(jié);(3)結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié):高度異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)早期癌變?cè)?(4)異型增生灶:由不典型增生肝細(xì)胞構(gòu)成的直徑≤1.0 mm的病灶;(5)肝細(xì)胞變(不典型增生):可分為小細(xì)胞性和大細(xì)胞性。

2.肝內(nèi)膽管癌的癌前病變:包括:(1)膽管上皮內(nèi)瘤變:可分為低級(jí)別和高級(jí)別;(2)膽管管內(nèi)乳頭狀腫瘤:可分為低級(jí)別和交界性或高級(jí)別。

(四)病理診斷的重點(diǎn)內(nèi)容

病理診斷是對(duì)病理報(bào)告中有關(guān)腫瘤性質(zhì)、組織來(lái)源、分化程度、生物學(xué)行為和重要檢測(cè)指標(biāo)的高度概括和總結(jié),需要時(shí)可加用備注,對(duì)諸如影響腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移和預(yù)后的重要生物學(xué)行為特性和需要鑒別診斷的病變等問(wèn)題加以解釋或補(bǔ)充說(shuō)明。

二、標(biāo)本取材的部位和數(shù)量

包括:(1)腫瘤組織:2～4塊,＜3.0 cm小肝癌切面全部取材;(2)癌與癌旁組織交界處:2塊;(3)手術(shù)切緣組織:2塊;(4)癌旁肝組織(距腫瘤1.0 cm以外):2塊;(5)癌栓和子灶:各2塊。每塊組織大小為(1.0～2.0)cm×1.0 cm×0.2 cm。

三、肝穿刺組織的基本要求[6,7]

對(duì)在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行的肝穿刺,建議選用16G穿刺針,一般應(yīng)在腫瘤和周邊肝組織各穿刺 1條組織以便相互對(duì)照,每張玻片上放≥6張連續(xù)性組織切片。滿意的肝穿刺組織呈完整的圓柱狀,長(zhǎng)度為1.5～2.0 cm。

四、標(biāo)本的固定

對(duì)標(biāo)本沿冠狀面做間隔 1.0 cm的平行切面,作常規(guī)病理檢查的組織用 10%中性甲醛溶液固定,時(shí)間為 8～12 h;肝穿刺組織的固定時(shí)間在 1～2 h以內(nèi)。

五、輔助診斷標(biāo)志物

可根據(jù)病例的具體情況和實(shí)驗(yàn)室條件酌情選擇。

(一)診斷性標(biāo)志物[2,8]

1.肝細(xì)胞癌:(1)肝細(xì)胞抗原Hep Par 1(不能區(qū)別陽(yáng)性肝細(xì)胞的性質(zhì));(2)多克隆性癌胚抗原(pCEA) (不能區(qū)別陽(yáng)性肝細(xì)胞的性質(zhì));(3)磷脂酰肌醇蛋白-3(glypican-3,GPC-3)(肝癌細(xì)胞陽(yáng)性,癌旁肝細(xì)胞陰性);(4)CD34(肝竇呈現(xiàn)彌漫性微血管染色);(5)甲胎蛋白(AFP);(6)乙肝病毒表面抗原(HBsAg);(7)乙肝病毒核心抗原(HBcAg)。而能同時(shí)表達(dá)膽管細(xì)胞標(biāo)志物的雙表型肝細(xì)胞癌的惡性程度明顯增高。

2.肝內(nèi)膽管癌:(1)細(xì)胞角蛋白CK19/CK 7;(2)粘蛋白-1(MUC-1);(3)水通道蛋白-1(AQP-1)。但這些標(biāo)志物在非腫瘤性膽管上皮也可陽(yáng)性。

3.肝細(xì)胞癌-膽管癌混合型:兩種腫瘤成分能分別表達(dá)上述各自腫瘤的標(biāo)志物。

(二)細(xì)胞增殖活性標(biāo)志物

包括:(1)Ki-67標(biāo)記指數(shù)(陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)/500～1 000個(gè)細(xì)胞×100%):≤5%(低度),5%～10%(中度),＞10%(高度);(2)p53等。

(三)分子生物學(xué)標(biāo)志物[9,10]

目前,肝癌的分子分型研究取得一定進(jìn)展,有報(bào)道胰島素樣生長(zhǎng)因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白3(IMP3)、骨橋蛋白(OPN)、Stathmin蛋白以及microRNA等分子標(biāo)志物與肝癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移潛能以及預(yù)后有關(guān),但其實(shí)際意義仍有待進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)多結(jié)節(jié)性和復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式,可以采用微衛(wèi)星雜合性缺失(loss ofheterozygosity,LOH)模式分析等檢測(cè)方法,以了解腫瘤是單克隆性(單中心性)起源還是多克隆性(多中心性)起源,為臨床制訂個(gè)體化診斷、治療策略提供參考依據(jù)。此外,對(duì)腫瘤細(xì)胞藥物分子靶點(diǎn)的檢測(cè)已開(kāi)始成為一種常規(guī)檢查項(xiàng)目;其在肝癌分子病理學(xué)方面的研究和應(yīng)用值得關(guān)注。

(四)特殊染色

Masson三色染色或Van Gieson(VG)染色可顯示肝組織內(nèi)膠原纖維的增生程度,網(wǎng)狀纖維染色可顯示肝板網(wǎng)狀支架或肝小葉結(jié)構(gòu)的完整性,可提高評(píng)估癌旁肝組織改建及肝纖維化程度的準(zhǔn)確性。

附錄:病理報(bào)告模式舉例

一、大體所見(jiàn)

1.肝右葉標(biāo)本5.0 cm×4.5 cm×4.2 cm,切面見(jiàn)2.6 cm×2.2 cm灰白色腫瘤,伴灶性出血壞死,周邊纖維包膜完整,周圍肝組織呈小結(jié)節(jié)性肝硬化,未發(fā)現(xiàn)瘤栓及子灶,腫瘤距手術(shù)切緣的最小距離為 1.0 cm,切緣無(wú)腫瘤裸露。

2.肝左葉標(biāo)本3.0 cm×2.0 cm×2.2cm,切面見(jiàn)直徑1.0 cm瘤結(jié)節(jié),灰白色,無(wú)明顯包膜,但與周邊肝組織分界清楚。

二、鏡下所見(jiàn)

1.肝右葉腫瘤細(xì)胞排列成細(xì)梁型結(jié)構(gòu),瘤細(xì)胞呈多邊形,胞質(zhì)豐富嗜酸性,核圓形,輕度異型;癌周大部分有包膜圍繞,伴有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),部分癌組織與周圍肝組織之間有移行,偶見(jiàn)包膜內(nèi)有小血管癌栓,癌旁肝組織及血管未見(jiàn)侵犯;周圍肝組織呈假小葉結(jié)構(gòu)伴匯管區(qū)界面炎,可見(jiàn)由大細(xì)胞性肝細(xì)胞變聚集構(gòu)成的異型增生灶,對(duì)周圍肝組織呈膨脹性擠壓,少量肝細(xì)胞脂肪變性,切緣肝組織未找到腫瘤細(xì)胞。

2.肝左葉腫瘤呈假腺管結(jié)構(gòu),瘤細(xì)胞小立方形,核異型性不大,腫瘤周邊無(wú)包膜,與周邊肝組織有移行,分界清楚。

三、免疫組化檢測(cè)結(jié)果

Hep Par 1陽(yáng)性;GPC-3陽(yáng)性;HBsAg陽(yáng)性;HBcAg陽(yáng)性;CD34顯示微血管彌漫性分布,假腺管區(qū)域CK19陰性;Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≤5%。

四、分子病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果

對(duì)肝左葉和肝右葉腫瘤同時(shí)做了一組 10個(gè)高頻微衛(wèi)星LOH檢測(cè)。結(jié)果顯示,兩個(gè)腫瘤之間出現(xiàn)4個(gè)(40%)微衛(wèi)星LOH差異表達(dá)模式,提示兩個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)分別起源于不同的腫瘤細(xì)胞克隆(可另附分子病理學(xué)檢測(cè)報(bào)告)。

五、病理學(xué)診斷

1.(肝右葉)小肝細(xì)胞癌,細(xì)梁型,Ⅱ級(jí)。

2.(肝左葉)小肝細(xì)胞癌,假腺管型,Ⅱ級(jí)。

3.乙型肝炎后小結(jié)節(jié)型肝硬化,活動(dòng)性。

4.癌旁肝組織異型增生灶。

備注:(1)微衛(wèi)星LOH檢測(cè)結(jié)果顯示,本例2個(gè)癌結(jié)節(jié)為多中心來(lái)源的雙原發(fā)性腫瘤;(2)本例于癌旁肝硬化組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)異型增生灶,提示存在早期癌前病變,請(qǐng)臨床醫(yī)師注意密切隨訪。

本共識(shí)編寫(xiě)組主要成員:叢文銘(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科)、胡錫琪(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科)、孫耘田(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科)、譚云山(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科)、紀(jì)小龍(中國(guó)武警總醫(yī)院病理科)、云徑平(中山大學(xué)腫瘤防治中心病理科)、朱虹光(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科)、郭輝(武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科)、王瑞安(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科)、劉素香(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科)、印洪林(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科)、王曦(武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科)、李增山(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科)、紀(jì)元(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科)

致謝:吳孟超院士、湯釗猷院士、樊嘉教授、葉勝龍教授和秦叔逵教授等專家發(fā)起和組織了本共識(shí)方案的制訂工作,并對(duì)共識(shí)方案的完善提出了許多重要的指導(dǎo)意見(jiàn),在此一并表示衷心的感謝。

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