潘利文 ，于德華，徐佳妮 ，饒斐文 ，金貴元

（1.上海市青浦區(qū)衛(wèi)生局，上海 201700；2.同濟大學醫(yī)院管理處，上海 200092；3.同濟大學經(jīng)濟管理學院，上海 200092）

構建新型社區(qū)衛(wèi)生服務體系，滿足全體民眾基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的需求，是社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展趨勢。當前，全國城市和農(nóng)村一些地區(qū)基本建立了以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）為中心的三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡，在開展社區(qū)衛(wèi)生服務的實踐過程中，為滿足城市和農(nóng)村居民多樣化的衛(wèi)生服務需求，探索了形式多樣的服務方式，如:全科團隊服務、家庭責任醫(yī)生服務、片區(qū)服務、契約服務、上門服務、電話服務及坐堂服務等[1],其核心基本上是以全科醫(yī)生為中心,公共衛(wèi)生醫(yī)生和護士參與組成的服務團隊,為城市和農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。

2004年，上海市寶山區(qū)衛(wèi)生局提出了“讓醫(yī)生走進家庭，讓家庭擁有醫(yī)生”的口號，首次將社區(qū)服務中心中服務于居委會居民的全科醫(yī)生稱為戶籍醫(yī)生。2009年,上海市青浦區(qū)引入并實施“戶籍醫(yī)生制”社區(qū)衛(wèi)生服務模式，組織了區(qū)內(nèi)10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在22個所轄村開展了戶籍醫(yī)生制的試點工作。本文對戶籍醫(yī)生制模式實施過程中質(zhì)量控制與績效評估進行探討。

1 上海市青浦區(qū)農(nóng)村戶籍醫(yī)生制模式的實施內(nèi)容

近年來，農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展取得顯著成績， 對保障農(nóng)村居民健康，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會進步發(fā)揮了重要作用；但也應該看到與城市社區(qū)衛(wèi)生服務相比，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務有著較大的差距：農(nóng)村基層衛(wèi)生人力資源匱乏、 人員素質(zhì)偏低、 農(nóng)村醫(yī)療服務利用不足， 尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務利用水平還需進一步加強[2]。因此，農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生服務方式需要密切結合農(nóng)民的實際狀況和心理特點，真正符合農(nóng)民的醫(yī)療保障需求。

為充分發(fā)揮戶籍制醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務的核心作用，上海市青浦區(qū)衛(wèi)生局在2009年初引入戶籍醫(yī)生制模式，其主要內(nèi)涵是：在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務管理中，在政府直接組織和領導下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心以全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護士等組成的社區(qū)全科團隊服務為中心，以戶籍醫(yī)生為核心，以村委干部或居委干部、健康管理志愿者組成的居民健康俱樂部為社區(qū)衛(wèi)生服務平臺，以慢性病人自我健康管理小組為抓手，以信息載體為溝通渠道，成立綜合衛(wèi)生健康服務組織，充分發(fā)揮政府、衛(wèi)生部門、農(nóng)民各自的作用，為農(nóng)民提供基本醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務。

戶籍醫(yī)生制的人員配置是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生服務團隊工作指導下實行“1+1=1”的模式：即一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生 + 一個村衛(wèi)生室的醫(yī)生= 一個戶籍制醫(yī)生，并以此模式確定了服務形式及服務內(nèi)容。戶籍醫(yī)生制的服務形式可以概括為“十個一”：一個戶籍醫(yī)生、一片責任區(qū)、一張工作臺、一個服務信箱、一臺電腦、一張服務聯(lián)系卡、一輛自行車、一個社區(qū)健康檔案及社區(qū)診斷、一個健康俱樂部、一個居委（村）健康報病網(wǎng)絡。

2 戶籍醫(yī)生制模式的質(zhì)量管理

2.1 建立各級質(zhì)量管理組織，明確工作職責

青浦區(qū)衛(wèi)生局職能部門建立質(zhì)量管理機構，對全區(qū)的戶籍醫(yī)生制模式的總體運行情況和日常管理進行考核、監(jiān)督，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立質(zhì)量控制科(團隊)，由分管質(zhì)量的副院長主持全面工作，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，執(zhí)行醫(yī)療、護理、醫(yī)保、公共衛(wèi)生的質(zhì)量控制工作，全科服務團隊則由主任組織，對戶籍醫(yī)生日常工作考核。

2.2 制定質(zhì)量管理方案

社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾病控制中心等部門的考核要求，結合醫(yī)院的實際情況制定《社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量控制與考核辦法》，每月由質(zhì)量控制科組織考核，考核內(nèi)容包括：醫(yī)療管理、醫(yī)保管理、護理管理、公共衛(wèi)生管理四個方面，質(zhì)量考核結果與獎懲掛鉤。

2.3 質(zhì)量管理方式

戶籍醫(yī)生制的工作采取二級質(zhì)量管理方式，即社區(qū)衛(wèi)生服務中心的質(zhì)量控制科與全科服務團隊進行條塊結合，共同完成質(zhì)量管理工作，質(zhì)量控制科實行條線質(zhì)量控制與考核，結合社區(qū)衛(wèi)生服務信息管理系統(tǒng)，采用查看資料、抽查、上門隨訪等方式進行，全科服務團隊主任著重加強本團隊的質(zhì)量控制管理，通過電話隨訪與上門走訪等形式對戶籍醫(yī)生的工作日志進行核實，確保社區(qū)衛(wèi)生服務工作落到實處。

2.4 加強培訓，強化全員質(zhì)量意識

社區(qū)衛(wèi)生服務中心經(jīng)常開展質(zhì)量意識教育與質(zhì)量管理培訓，使提高質(zhì)量成為各級管理干部與全體醫(yī)務人員的自覺行動。

3 戶籍醫(yī)生制模式的績效評估

3.1 制定對戶籍醫(yī)生制模式的各級績效評估與考核方案

區(qū)級層面制定戶籍醫(yī)生制模式的效果評估體系，社區(qū)衛(wèi)生服務中心制定二級質(zhì)量控制體系和相應的績效考核體系，從不同角度對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務戶籍醫(yī)生制模式工作的現(xiàn)狀、發(fā)展及效果進行評估，客觀評定工作的水平和進展，不斷提高戶籍醫(yī)生制模式實施的效率、效益和效果。

3.2 確立績效評估的指標，引導醫(yī)務人員的工作行為

戶籍醫(yī)生制的績效評估指標有以下4類：（1）醫(yī)療技術指標：醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療安全；放射科、檢驗科、功能科、藥劑科、營養(yǎng)科等相關科室的質(zhì)量狀況。(2)醫(yī)保指標：醫(yī)保指標運行情況,注重四個合理：合理用藥、合理檢查、合理住院、合理收費。(3)公共衛(wèi)生指標：傳染病防治、結核病防治、性病、艾滋病防治、心腦血管病防治、腫瘤防治、高血壓管理、糖尿病管理、生命統(tǒng)計、眼病防治、學校衛(wèi)生、健康教育、精神病防治、關愛服務、社區(qū)報病、資料管理、統(tǒng)計報表、參加培訓、健康檔案管理以及其他指令性任務等。(4)服務指標：①服務數(shù)量：根據(jù)團隊下農(nóng)村及戶籍醫(yī)生上門訪視人數(shù)、農(nóng)民養(yǎng)老。保健指導人數(shù)、慢病監(jiān)管保健指導人數(shù)、出診人數(shù)、簽訂保健合同數(shù)、慢性病健康教育人次數(shù)等不同，進行考核。②服務對象滿意率：考核辦通過全科醫(yī)生團隊上門服務訪視回單，每季度通過電話或上門隨訪方式,進行考核、考評。

3.3 社會成效的評價

區(qū)、鎮(zhèn)衛(wèi)生局每季度抽取10個家庭，進行戶籍醫(yī)生制工作的社會成效評價，主要內(nèi)容有：農(nóng)民對戶籍醫(yī)生的知曉度、對慢性病知識的了解度、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務有效利用狀況及總體滿意度等。每半年召開鎮(zhèn)、村干部和群眾座談會，廣泛征求戶籍醫(yī)生工作實施中的意見，召開社區(qū)衛(wèi)生服務中心、全科服務團隊和戶籍醫(yī)生座談會，聽取建議，反饋績效考評結果。

4 結論

作為在我國剛剛興起的戶籍醫(yī)生制模式，因其更注重轄區(qū)居民“點”上的服務，更有利于實現(xiàn)從被動的等待病人上門，向主動走進社區(qū)、走進家庭轉變的優(yōu)勢，而正在受到人們的關注[3]。通過一年的初步實踐，證明：戶籍醫(yī)生制模式能把服務資源最大限度延伸到每個村落，有效改變農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏及農(nóng)民健康管理、疾病管理知識缺失的狀況。同時，促進公共衛(wèi)生資源利用，提高社區(qū)衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的社會性、公平性、可及性和連續(xù)性。

上海市青浦區(qū)在建立和實施戶籍醫(yī)生模式的工作中，把質(zhì)量管理和績效評估與戶籍醫(yī)生制的工作相結合，除了常規(guī)的全科團隊績效評估內(nèi)容外，還體現(xiàn)出相應的戶籍醫(yī)生模式的管理特點：（1）質(zhì)量管理與績效評估，正確引導戶籍醫(yī)生注重醫(yī)療水平和服務質(zhì)量，注重四個合理，避免經(jīng)濟效益考核帶來的服務行為不到位的弊端。（2）突出服務數(shù)量考核中的“面對面”和上門服務，鼓勵戶籍醫(yī)生上門訪視、出診、建立家庭病床，團隊下農(nóng)村。（3）在考評中注重社會效益，注重對戶籍醫(yī)生工作平臺的宣傳，有利于加大農(nóng)村衛(wèi)生服務資源的知曉度和利用度，減少本來就不充裕的醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的閑置。

上海市青浦區(qū)戶籍醫(yī)生制模式實施一年來，城市及農(nóng)村居民的健康意識明顯增強，對健康知識的掌握明顯增加，對克服慢性病危險因素、改善不良生活習慣及防治慢性病的效果明顯提高，對慢性病防治的信心明顯增強，本地區(qū)農(nóng)民對戶籍醫(yī)生制模式提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的滿意度明顯上升，這充分說明，這種服務模式得到政府及社會的好評，具有良好的社會成效，值得在農(nóng)村地區(qū)推廣。

[1]伊德盧,王利紅,杜雪平,等.城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理制度的探索[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(3):17-179.

[2]滕 英,程 謐,楊 嬌,等.我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)存在的主要問題及對策探討[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2010,37(6):1048-1050.

[3]張建中.上海締造“戶籍醫(yī)生”解公衛(wèi)人才緊缺之困[J].上海社區(qū)醫(yī)師,2010,8:22.