趙曉燕,楊海波,張金盈,李 凌,姚海木,劉剛瓊

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科鄭州 450052

#通訊作者,男,1967年 5月生,博士,教授,研究方向:冠心病介入診治,E-mail:jyzhang@zzu.edu.cn

定量冠狀動(dòng)脈造影(quantitative coronary angiography,QCA)一直被視為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但是,冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化、血管重構(gòu)或偏心病變時(shí),造影對(duì)血管狹窄程度的判斷可能出現(xiàn)誤差[1]。冠脈造影的另一個(gè)局限性在于它不能提供斑塊性質(zhì)方面的信息。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)檢查時(shí)超聲探頭直接置于血管腔內(nèi)探測(cè),不僅可準(zhǔn)確測(cè)量管腔及粥樣斑塊的大小,更重要的是可顯示粥樣斑塊的組成成分和是否穩(wěn)定等特點(diǎn)[2]。冠脈造影顯示狹窄程度 40%～70%的病變稱為臨界病變,其處理策略目前仍有爭議。對(duì)于臨界病變的真實(shí)狹窄程度和斑塊性質(zhì),目前研究報(bào)道不多。作者選取經(jīng)QCA診斷為臨界病變的患者,行IVUS檢查,觀察病變處的最小管腔面積和斑塊負(fù)荷,并以虛擬組織成像血管內(nèi)超聲(virtual histology-IVUS,VH-IVUS)功能檢測(cè)斑塊成分,為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)臨界病變、指導(dǎo)其臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年 12月至 2010年 6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科病房住院并行QCA檢查的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):QCA發(fā)現(xiàn)主要血管近中段存在 1處或多處臨界病變者。排除標(biāo)準(zhǔn):有介入禁忌證者。所有患者簽署介入檢查治療(包括血管內(nèi)超聲檢查)知情同意書,并簽署自愿參加該研究的知情同意書。常規(guī)收集高血壓史、糖尿病史、吸煙史,心電圖表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖檢查的左室大小和左室功能等資料。

1.2 QCA檢查 常規(guī)以橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行,若失敗者,選右側(cè)股動(dòng)脈途徑。造影劑:碘普羅胺370(商品名:優(yōu)維顯,先靈藥業(yè)有限公司)。所有患者常規(guī)取以下投照體位:正頭位 25°、右前斜 30°+頭位25°、右前斜 30°+足位 25°、足位 25°、左前斜 45°+足位 25°、左前斜 45°+頭位 25°、左前斜 45°+頭位15°。個(gè)別患者根據(jù)具體冠脈走形增加投照體位。造影結(jié)果由兩位有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生進(jìn)行定量分析,狹窄程度40%～70%判斷為臨界病變。僅對(duì)直徑≥2.5 mm的血管進(jìn)行下一步檢查。經(jīng)QCA檢查,共有 63例患者的 86處病變?nèi)脒x該研究。入選患者中男40例,女23例;既往有心肌梗死病史12例;高血壓 26例,糖尿病 32例,脂代謝異常 18例,吸煙 29例,早發(fā)心血管家族史 12例;抗血小板、他汀類調(diào)脂藥物和肝素治療 63例,β受體阻滯劑治療 52例。

1.3 IVUS檢查 QCA結(jié)束后,對(duì)臨界病變進(jìn)行IVUS檢查:在冠脈導(dǎo)絲引導(dǎo)下,將IVUS探頭(相控陣型,20MHz,3.2F,Eagle Eye,美國Volcano公司)送至狹窄病變遠(yuǎn)端,以0.5 mm/s的速度自動(dòng)回撤至病變近端,同時(shí)連續(xù)記錄灰階IVUS圖像和VHIVUS圖像(IVUS主機(jī):Volcano S5,USA),圖像刻盤保存,由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分別進(jìn)行分析。

1.4 灰階IVUS和VH-IVUS圖像分析 參照美國心臟病學(xué)會(huì)的IVUS指南[3],利用pcVH2.1軟件(美國Volcano公司)進(jìn)行圖像分析。在灰階IVUS圖像上,主要測(cè)量指標(biāo)有:外彈力膜面積(EEM)、最小管腔面積(MLA)、斑塊截面積(EEM-MLA)和斑塊負(fù)荷即面積狹窄率(MLA/EEM×100%)。選取狹窄最重處的連續(xù) 10幀圖像進(jìn)行上述指標(biāo)的測(cè)量,取均值。

在VH-IVUS圖像上,斑塊成分以不同顏色區(qū)分為 4種:白色代表鈣化組織,紅色代表壞死核心,淺綠色代表纖維脂肪組織,深綠色代表纖維組織。以各種成分占斑塊總面積的百分比表示。參考Kubo等[2]的方法,進(jìn)一步將病變分為以下5種:病理性內(nèi)膜增厚、薄纖維帽斑塊、厚纖維帽斑塊、纖維斑塊和纖維鈣化斑塊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0分析。QCA測(cè)得的冠脈狹窄程度與IVUS測(cè)得的斑塊負(fù)荷的關(guān)聯(lián)采用Pearson直線相關(guān)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 灰階IVUS結(jié)果 86處病變的斑塊負(fù)荷為48.5%～82.9%(66.9±7.5)%,與QCA測(cè)得的冠脈狹窄程度52.0%～75.0%(64.0±6.0)%相關(guān)聯(lián)(r=0.892,P=0.002)。其中狹窄程度≥70%的病變有10處,占11.6%。EEM值為(12.3±2.9) mm2,斑塊面積(8.4±2.7)mm2,MLA值為(3.9± 0.7)mm2,其中MLA≤4.0 mm2的病變有44處,占51%。

2.2 VH-IVUS結(jié)果 見圖1。病變類型:薄纖維帽斑塊 40例,占 46.5%;厚纖維帽斑塊 22例,占25.5%;病理性內(nèi)膜增厚9例;纖維鈣化斑塊9例;纖維斑塊 6例。斑塊成分分析顯示:鈣化組織8.2%、纖維組織38.7%、纖維脂肪組織24.5%和壞死組織28.6%。

圖1 VH-IVUS圖像

3 討論

研究[4-6]顯示 65%～70%的急性冠脈綜合征由不穩(wěn)定斑塊破裂所導(dǎo)致,而不穩(wěn)定斑塊即常說的易損斑塊,其冠脈造影特征常常表現(xiàn)為臨界病變。是否對(duì)臨界病變進(jìn)行介入干預(yù)是介入醫(yī)師經(jīng)常面臨的問題,也是學(xué)術(shù)界探討的熱點(diǎn)之一。

冠心病的病變?cè)诠鼙?但冠脈造影顯示的是管腔,因此冠脈造影在某些病變的診斷方面有其局限性,此時(shí)IVUS則成為非常重要的有益補(bǔ)充。IVUS檢查是利用介入技術(shù)將一高頻微型超聲探頭送入血管腔內(nèi)進(jìn)行探測(cè),再經(jīng)電子成像系統(tǒng)來顯示血管組織結(jié)構(gòu)和幾何形態(tài)的微細(xì)解剖信息。由于超聲探頭直接置于血管腔內(nèi)探測(cè),因此,IVUS不僅可準(zhǔn)確測(cè)量管腔面積、直徑及粥樣斑塊的大小、血管狹窄的程度,更重要的是可顯示粥樣斑塊的組成成分、是否穩(wěn)定等特點(diǎn)。

血管狹窄≥70%可造成顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變,引起心肌缺血,是進(jìn)行介入治療的適應(yīng)證。對(duì)所有臨床、造影和IVUS指標(biāo)進(jìn)行多變量分析發(fā)現(xiàn), IVUS測(cè)得的MLA＜4 mm2是遠(yuǎn)期事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[7]。亞組分析顯示,MLA＞4mm2者在隨訪期間的事件率最低,僅4.4%。因此,MLA 4mm2這一IVUS分界值已成為國際介入界指導(dǎo)冠脈臨界病變介入治療與否的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。該研究通過IVUS測(cè)定真實(shí)的冠狀動(dòng)脈狹窄程度、MLA值,并與QCA結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果發(fā)現(xiàn),IVUS測(cè)得的狹窄程度與QCA測(cè)得的狹窄程度高度相關(guān),在 86處臨界病變中,斑塊負(fù)荷≥70%的病變占11.6%,MLA≤4.0 mm2的病變有44處,占51%。QCA測(cè)量狹窄程度可能有誤差的原因包括:冠狀動(dòng)脈彌漫性病變致使參照血管選擇困難;偏心病變或鈣化病變的存在也影響QCA對(duì)狹窄程度的判斷。該研究結(jié)果提示,依據(jù)IVUS標(biāo)準(zhǔn)(狹窄程度已經(jīng)超過70%,MLA小于4 mm2),QCA判斷為“臨界”的病變中有一定比例需要行介入治療。對(duì)臨界病變患者,不可輕易下結(jié)論“病變程度不重,不需要介入治療”,而應(yīng)該繼以IVUS檢查,進(jìn)一步測(cè)定狹窄程度和MLA,以決定是否需要行介入治療。

斑塊穩(wěn)定性是影響預(yù)后的重要因素之一。有學(xué)者[8]提出,如果檢出不穩(wěn)定斑塊且位于重要血管的近端,不論病變的狹窄程度,都需盡早介入干預(yù)。該研究結(jié)果顯示,臨界病變中薄纖維帽斑塊最為常見,斑塊中壞死成分所占比例達(dá)到28.6%,提示造影顯示臨界病變的患者,雖然血管狹窄程度并不很嚴(yán)重,但如果不進(jìn)行恰當(dāng)及時(shí)的處理,以后也可能發(fā)生斑塊破裂繼發(fā)急性冠脈事件。但是,對(duì)于這樣的病變是否應(yīng)該進(jìn)行介入治療,目前尚無明確的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。尚需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)提供依據(jù)。

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