常慶龍1,2),任川川1,2),文建軍3),李真珍4),李 艷1,2),晉朝娜1,2),文建國2,4)

1)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒尿動(dòng)力學(xué)中心鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科鄭州 450052 4)河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室鄭州 450052

2008年中國發(fā)生了三聚氰胺污染奶粉事件,當(dāng)時(shí)按照WHO和衛(wèi)生部推薦的診斷治療方案進(jìn)行治療后,大部分患兒結(jié)石排出,癥狀好轉(zhuǎn),痊愈出院;但也有部分患兒出院時(shí)泌尿系結(jié)石、積水并未消失,而繼續(xù)在外院進(jìn)行藥物治療[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道動(dòng)物攝入三聚氰胺會(huì)造成泌尿系統(tǒng)損害,可增加泌尿系出現(xiàn)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。作者對(duì)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科收治的41例三聚氰胺泌尿系結(jié)石(melaminerelated urinary stone,MUS)合并腎積水的患兒進(jìn)行 2 a隨訪,患兒的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取 2008年 7月至10月收治的41例MUS并腎積水的患兒(積水組)進(jìn)行2 a隨訪,其中男 29例,女 12例,隨訪時(shí)年齡為 26～57 (37.1±7.6)個(gè)月。腎結(jié)石 26例,輸尿管結(jié)石 15例;單側(cè)積水 25例,雙側(cè)積水 16例,并發(fā)急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF)5例。選取同期住院治療的30例單純MUS無腎積水患兒作為病例對(duì)照(MUS組),其中男21例,女9例,隨訪時(shí)年齡為33～58(37.5±5.6)個(gè)月。同時(shí)從兒童保健門診選取無三聚氰胺污染奶粉喂養(yǎng)史的健康兒童50例作為健康對(duì)照(健康對(duì)照組),其中男35例,女15例,年齡為29～60(37.9±6.3)個(gè)月。患兒家長均知情同意。3組患者性別和年齡均衡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MUS診斷依據(jù)WHO和衛(wèi)生部公布的診療指南[3]。腎積水根據(jù) Dudley等[4]提出的腎積水超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):患兒集合系統(tǒng)分離 ＞5 mm,伴或不伴輸尿管擴(kuò)張。根據(jù)Grignon等[5]嬰幼兒腎積水分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分為輕度組(腎盂擴(kuò)張＜10mm)、中度組(腎盂擴(kuò)張10～15 mm)和重度組(腎盂擴(kuò)張＞15mm)。發(fā)育情況判斷:根據(jù)WHO 2006年制定的兒童身高、體質(zhì)量參考值及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6],統(tǒng)計(jì)身高和體質(zhì)量偏低人數(shù)。

1.3 治療過程和療效 所有患兒均按照WHO和衛(wèi)生部推薦的《診療方案》[3]進(jìn)行診斷和治療。主要措施有:立即停用三聚氰胺污染奶粉,嚴(yán)密監(jiān)測患兒病情變化,進(jìn)行內(nèi)科藥物治療:補(bǔ)液、堿化尿液,促進(jìn)結(jié)石的排出,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。41例積水組患兒住院期間主要采用藥物治療,其中 5例并發(fā)ARF的患兒進(jìn)行 1～2次血液透析治療。經(jīng)過 5～14 d住院治療,大部分患兒結(jié)石排出或減小,積水消失或減輕。積水組出院時(shí)復(fù)查超聲示 20例結(jié)石消失,16例結(jié)石直徑不同程度減小;15例患兒腎積水消失,22例減輕。

1.4 隨訪 由泌尿外科專業(yè)醫(yī)師通過門診、電話和信件等方式對(duì)患兒進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患兒住院期間和出院后續(xù)治療及療效,同時(shí)了解患兒喂養(yǎng)方式。記錄患兒泌尿系超聲、尿常規(guī)、腎功能檢查結(jié)果及患兒身高、體質(zhì)量以及臨床癥狀情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0分析,3組間出院帶石率、結(jié)石消失率、身高偏低和體質(zhì)量偏低比率比較行 χ2檢驗(yàn)或確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MUS和積水組患兒2 a隨訪超聲結(jié)果 2組患兒尿常規(guī)、腎功能及泌尿系形態(tài)均未見其他明顯異常,也未發(fā)現(xiàn)明顯泌尿系占位性病變。積水組 26例(左側(cè) 6例,右側(cè) 8例,雙側(cè) 12例;輕度 19例,中度 4例,重度3例;伴結(jié)石21例)出院時(shí)超聲示仍有腎積水的患兒中有 22例積水消失,3例減輕(其中1例左腎積水、左輸尿管結(jié)石患兒于出院 1 a后行經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù),留置 6個(gè)月后拔除造瘺管,再次復(fù)查超聲示結(jié)石消失,腎臟集合系統(tǒng)分離12mm;另有1例因積水加重而于出院后 8個(gè)月行開放手術(shù),術(shù)中證實(shí)為腎盂輸尿管連接處狹窄),1例中度腎積水患兒積水程度無明顯變化。

出院時(shí)仍帶有結(jié)石的 21例積水組患兒,18例結(jié)石消失(其中 1例外院繼續(xù)藥物治療無效,于出院后 1 a行泌尿系平片檢查示轉(zhuǎn)化為陽性結(jié)石,行腎盂切開取石術(shù)),3例結(jié)石變小。

2.2 MUS和積水組患兒2 a隨訪腎功能檢查結(jié)果

2組患兒出院時(shí)腎功能均在正常范圍,隨訪 2 a時(shí)復(fù)查腎功能,血尿素氮、血肌酐水平仍在正常范圍內(nèi)。2.3 3組患兒結(jié)石消失和身體發(fā)育情況比較 見表1。積水組的結(jié)石消失率為85.7%(18/21),MUS組為75.0%(9/16),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.161,P=0.594)。

表1 3組結(jié)石消失和身體發(fā)育情況比較 例(%)

3 討論

近年來,關(guān)于三聚氰胺致嬰幼兒泌尿系結(jié)石診斷、治療以及短期預(yù)后與轉(zhuǎn)歸隨訪的文章越來越多[7-8];尤其對(duì)當(dāng)時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒[9],三聚氰胺能否引起泌尿系腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)注較多。但是預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因素仍不清楚。作者隨訪到41例MUS并腎積水患兒,結(jié)果顯示,出院 2 a后積水患兒積水消失率為84.6%(22/26),出院帶石率、結(jié)石消失率與單純MUS患兒無差異。

3.1 三聚氰胺的腎毒性 Hau等[10]報(bào)道,三聚氰胺對(duì)機(jī)體的副作用最常見的是腎毒性。研究[11]發(fā)現(xiàn),食用含三聚氰胺飼料的寵物發(fā)生腎功能衰竭而死亡。泌尿系結(jié)石所致梗阻是引起腎功能損傷的重要因素,積水組患兒中有5例發(fā)生了ARF,且均為雙側(cè)輸尿管梗阻并腎積水患兒,經(jīng)過治療,患兒結(jié)石排出,梗阻解除,腎功能恢復(fù)正常,腎積水也逐漸消失?？梢娫摻M患兒ARF的發(fā)生并不完全是由于三聚氰胺的腎毒性引起的,尿路梗阻致腎積水進(jìn)而引起腎功能受損可能起了主要作用。

動(dòng)物研究[12]顯示,持續(xù)喂養(yǎng)三聚氰胺不僅可引起泌尿系結(jié)石,還可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)腫瘤形成。積水組患兒是MUS致腎功能損害較為嚴(yán)重的群體,是否較沒有積水的MUS患兒更易出現(xiàn)泌尿系腫瘤尚不清楚。作者通過對(duì)積水組和MUS組患兒進(jìn)行為期2 a的隨訪,泌尿系超聲篩查顯示所有患兒并未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)有實(shí)質(zhì)性占位,也無明顯臨床癥狀,患兒家長訴與其他正常同齡兒童相比也無明顯異常表現(xiàn)。提示三聚氰胺污染奶粉短期內(nèi)對(duì)患兒泌尿系形態(tài)和功能無明顯影響。雖然積水組患兒病情較重,但是泌尿系超聲篩查結(jié)果和未并發(fā)積水的MUS組患兒并無明顯差異。提示MUS患兒的預(yù)后與患兒初期是否并發(fā)積水無關(guān)。

3.2 三聚氰胺對(duì)生長發(fā)育的影響 Kobayashi等[13]報(bào)道三聚氰胺組大鼠體質(zhì)量在第 14天開始降低,而三聚氰胺對(duì)MUS嬰幼兒生長發(fā)育(身高及體質(zhì)量)有無影響,報(bào)道更少。作者的隨訪結(jié)果顯示,積水組和MUS組患兒身高偏低率和健康兒童相比有差異,而體質(zhì)量偏低率與健康兒童相比無差異,此結(jié)果與該課題組以前報(bào)道結(jié)果一致[7],提示三聚氰胺污染奶粉可能會(huì)影響患兒身高發(fā)育。三聚氰胺污染奶粉缺乏蛋白質(zhì),長期服用,可能會(huì)造成患兒生長發(fā)育落后。另一方面,由于擔(dān)心補(bǔ)鈣會(huì)引起結(jié)石轉(zhuǎn)陽,出院時(shí)醫(yī)生多交代患兒家長盡量不要補(bǔ)鈣,未進(jìn)行補(bǔ)鈣也可能是導(dǎo)致患兒身高偏低的原因之一。

3.3 影響MUS并腎積水患兒預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的因素作者隨訪至今,積水組仍有 3例患兒結(jié)石未消失,有2例積水未消失。另發(fā)現(xiàn)有 1例患兒出院時(shí)陰性結(jié)石轉(zhuǎn)化為陽性,于 2009年 8月份行開放手術(shù),術(shù)中證實(shí)為腎盂輸尿管連接處狹窄。雖然大部分患兒結(jié)石排出或減小,積水減輕,但至今積水仍未消失的原因可能是結(jié)石仍未排出,梗阻因素依然存在;另一方面,可能是患兒腎盂輸尿管連接處存在先天性畸形、狹窄而引起的梗阻性腎積水。提示臨床醫(yī)生,遇見此類患兒時(shí),要注意有可能存在腎盂輸尿管連接處狹窄的可能。并且陰性結(jié)石可能作為結(jié)石核心,進(jìn)而鈣鹽沉積轉(zhuǎn)化為陽性結(jié)石的可能。

綜上所述,MUS并腎積水患兒治療效果明顯,2 a隨訪期內(nèi)預(yù)后與轉(zhuǎn)歸較好,未發(fā)現(xiàn)患兒泌尿系發(fā)生腫瘤。該研究觀察時(shí)間尚短,是否后經(jīng)過更長時(shí)間的正常喂養(yǎng)及補(bǔ)充營養(yǎng),患兒身高能夠恢復(fù)至正常水平,仍未可知。因此,MUS患兒,特別是對(duì)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒,仍需進(jìn)一步隨訪研究。

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