李莉莉,張星虎

1)北京市垂楊柳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京 100022 2)首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京 100050

#通訊作者,男,1963年10月生,博士,主任醫(yī)師,研究方向:神經(jīng)系統(tǒng)免疫與感染,E-mail:xhzhtiantan@hotmail.com

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為特征的自身免疫性疾病,多在青壯年期發(fā)病。MS臨床癥狀復雜多樣,除常見的運動障礙、感覺障礙、視力障礙、平衡與共濟運動障礙、語言障礙及括約肌功能障礙等,認知障礙也并非少見[1]。目前很多學者[1]已經(jīng)充分認識到 MS的認知障礙對該病的病理生理機制及診治有重要意義。作者通過對28例MS患者的認知、神經(jīng)電生理及影像學資料的綜合評價,初步探討MS患者認知障礙的發(fā)生頻率、特點和發(fā)生機制以及影響因素。

1 對象與方法

1.1 病例來源 收集 2007年 3月至 2008年2月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的28例復發(fā)緩解型MS患者,均符合McDonald等[2]診斷標準,并除外存在意識障礙、既往有癡呆及精神疾病以及精神類藥物、乙醇依賴者。所有患者均于來診 1周內(nèi)行相關檢查。28例患者中女 21例,男7例,年齡17～59(31.9±11.9)歲;脊髓型3例(10.3%),腦或腦脊髓型25例(89.7%)。正在應用激素治療17例(58.6%),已停用激素1個月以上或未用激素治療11例(41.4%)。

1.2 一般資料調(diào)查 ①調(diào)查其非醫(yī)療指標,包括受教育時間、臨床分型及發(fā)作次數(shù)、病程。②應用擴展的殘疾狀況評分(expanded disability status score, EDSS)評價神經(jīng)功能缺損[3]狀況。③生活質(zhì)量評價,包括基本生活能力(ADL)和操作性生活能力(IADL)[4],ADL評分≥1為有障礙;IADL評分＞2為有障礙。

1.3 神經(jīng)心理檢查 按龔耀先[5-6]修訂的韋氏成人及兒童智力量表進行認知檢查。以韋氏量表的總智商(FIQ)作為智力判斷標準,＜90分為智力缺損。以臨床記憶量表[7]的記憶商(MQ)作為記憶能力判斷標準,＜90分為臨床記憶功能有障礙。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD,17項版本)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[8]進行情感狀態(tài)檢查。

1.4 MRI檢查及結果評定 每個患者進行MRI檢查。腦MRI病灶等級評分標準[9]:沒有異常信號為0分;少于 4個異常信號為 1分;腦室周圍多發(fā)、分離的異常信號為2分;腦室周圍多發(fā)、融合的異常信號為3分;腦室周圍多發(fā)、融合的異常信號延伸至半卵圓中心為 4分。額葉、胼胝體病灶評分標準:沒有異常信號為 0分;＜5個異常信號為1分;5～10個異常信號為 2分;＞10個異常信號為 3分。

1.5 事件相關電位 使用聽覺Oddball法記錄P300波的潛伏期及波幅。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0進行統(tǒng)計學處理。將患者按每項神經(jīng)心理檢查結果分為正常和異常2組,組間各指標的比較采用兩獨立樣本的 t檢驗或秩和檢驗,組間激素應用情況的比較采用 χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 ADL無障礙18例,有障礙10例;同時IADL也有障礙。IADL無障礙14例,有障礙14例。EDSS評分1.0～7.5(2.6±1.9)分。FIQ得分63.0～118.0(84.9±16.1)分,智力缺損17例。MQ得分49.0～114.0(78.55±18.80)分,臨床記憶功能障礙 18例。

2.2 認知評價 認識障礙20例(71.4%)。正常組與障礙組資料的比較見表 1。

表1 認知正常與障礙的MS患者臨床資料比較

2.3 智力正常與缺損的MS患者臨床資料比較見表2。

表2 智力正常與缺損的MS患者臨床資料比較

2.4 臨床記憶功能正常與障礙的MS患者臨床資料比較 見表3。

表3 臨床記憶功能正常與有障礙的MS患者臨床資料比較

2.5 認知功能與應用激素的關系 智力正常組應用激素 7例,未用 4例;缺損組應用激素 10例,未用7例;2組激素應用情況差異無統(tǒng)計學意義(P= 0.799)。臨床記憶功能正常組應用激素 8例,未用2例;障礙組應用激素9例,未用 9例;2組激素應用情況差異亦無統(tǒng)計學意義(P=0.119)。

3 討論

MS臨床癥狀復雜多樣,據(jù)報道[10]43%～65%的MS患者存在認知障礙,有時認知障礙可為MS的主要癥狀,語言能力和注意力損害明顯,約 10%的患者認知障礙癥狀非常嚴重[11]。相關研究[12]發(fā)現(xiàn)40%的 MS患者智商低于正常,存在智力缺損。該研究發(fā)現(xiàn)60.7%的MS患者存在智力缺損,64.3%患者存在臨床記憶功能的障礙,綜合分析有認知障礙(韋氏智力或臨床記憶低于正常)者占71.4%。與既往報道相比,比例略高,可能與入組患者腦或腦脊髓型比例高有關,提示 MS患者有較高認知障礙發(fā)生率。

作者觀察到,受教育時間短的MS患者多存在認知障礙和記憶損害,與其他研究[13]結果類似。記憶損害是 MS報道最多的認知改變。該研究發(fā)現(xiàn),年齡、發(fā)病年齡與 MS患者的記憶功能障礙有關。記憶力隨年齡增長而降低,這在健康人群中也普遍存在[11],這是由于來源記憶需要認知資源的參與,而認知資源會隨增齡而減少。MS患者也遵循這一規(guī)律。

作者還觀察到,認知正常與存在障礙的 MS患者MRI病灶等級評分差異有統(tǒng)計學意義。以往研究[14]也發(fā)現(xiàn)MS患者 MRI病灶數(shù)量與認知功能減退,特別是與近記憶、歸納、概念推理、語言及視空間問題的解決能力相關,質(zhì)子像病灶總量與神經(jīng)心理測試結果有較顯著的相關性。說明認知障礙與腦部病灶密切相關。MS患者的硬化斑塊廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白質(zhì)區(qū),特別是雙側半球白質(zhì)。白質(zhì)的主要成分髓鞘是否完好,是保證軸突傳導功能的基礎,髓鞘完整將使傳導速度顯著增加,髓鞘脫失則會使受累皮質(zhì)功能受損。一些學者[15]認為皮質(zhì)脫髓鞘、軸突、樹突斷裂及神經(jīng)元凋亡可能與MS患者神經(jīng)功能損害有關。額葉是大腦認知活動的重要區(qū)域,額葉播散性白質(zhì)病變可引起額葉功能、注意力、視覺空間能力、情感活動等障礙。所以根據(jù) MRI病灶數(shù)量及部位判斷 MS患者認知狀況可能是有效方法。

事件相關電位是客觀評估某一方面認知過程的工具,其中應用最廣泛的是 P300。P300與人腦對信號的分析、判斷、整合等認知過程有關,是已知的客觀度量個體認知記憶功能的工具。P300還可以揭示尚無臨床表現(xiàn)的認知功能改變。該研究發(fā)現(xiàn), P300潛伏期與 MS患者的認知功能狀況有關。

激素是MS活動期治療的常用藥物。應用激素可能會出現(xiàn)欣快感、激動、不安、譫妄或定向力障礙,也可表現(xiàn)為抑制、個性改變及重度抑郁直至明顯的精神病表現(xiàn)。但該研究未發(fā)現(xiàn)應用激素對 MS患者認知狀況有影響。

通過該研究分析可以看出,MS患者有較高的認知障礙發(fā)生率認知障礙對MS患者日常生活能力有不同程度的影響。因此臨床工作中重視MS患者認知功能損害,采取有效措施積極干預,對于提高患者日常生活能力,改善生活質(zhì)量具有重要意義,而MRI病灶等級評分及 P300可能是評價認知功能的有效方法。

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