孫慧君

(河南省中醫(yī)院,河南鄭州 450002)

無癥狀型心肌缺血(SMI)是冠心病的一種特殊類型,又稱為隱匿型冠心病。由于該病發(fā)作時(shí)不伴有相應(yīng)癥狀,常被醫(yī)生或患者忽視。該病急性心肌梗死及心性猝死的發(fā)病率均高于有癥狀者,嚴(yán)重威脅患者的生命健康。2005年 8月—2009年 8月,筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療無癥狀型心肌缺血 86例,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院門診就診的SMI患者86例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組 43例,男23例,女20例;年齡42～70歲;病程 1～5年;Ⅰ型 18例,Ⅱ型 13例,Ⅲ型 12例。對(duì)照組 43例,男25例,女 18例;年齡 41～69歲;病程 1～4年;Ⅰ型17例,Ⅱ型 14例,Ⅲ型 12例。2組患者一般資料對(duì)比,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證為氣虛、血瘀偏重、氣滯痰阻型。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照文獻(xiàn)[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),即 ST段自 J點(diǎn)后80 ms開始呈水平型或下斜型壓低≥0.1 mV,持續(xù)≥1 min,并與上次心肌缺血發(fā)作時(shí)間間隔≥1min,為一次發(fā)作;同時(shí)對(duì)照患者生活日志,心肌缺血時(shí)不伴有心絞痛或相關(guān)癥狀為SMI。

分型標(biāo)準(zhǔn)按照Cohn's分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。Ⅰ型為完全SMI;Ⅱ型為心肌梗死后SMI;Ⅲ型為心絞痛伴SMI。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合SMI診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證為氣虛、血瘀偏重、氣滯痰阻者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②急性心肌梗死、重度神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、頸椎病所致胸痛者;③重度心率失常、精神病患者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤對(duì)本藥過敏者;⑥未按照規(guī)定用藥,無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《心臟病學(xué)》[4]制訂。顯效:原發(fā)基礎(chǔ)病變顯著改善,常規(guī)及負(fù)荷心電圖(ECG)檢查提示缺血型ST段改變消失,動(dòng)態(tài)心電圖(AECG)監(jiān)測(cè)提示缺血型改變≤2次/24 h,1～2個(gè)月內(nèi)AECG監(jiān)測(cè)結(jié)果正常,無心臟急性事件發(fā)生。有效:原發(fā)基礎(chǔ)病變改善或無惡化,常規(guī)及負(fù)荷ECG檢查提示缺血型ST段消失,AECG監(jiān)測(cè)提示缺血型改變≤3次/24 h,1～2個(gè)月內(nèi)AECG監(jiān)測(cè)提示缺血發(fā)作次數(shù)無增加,無心臟急性事件發(fā)生。無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn),或治療期間出現(xiàn)心絞痛或其心臟急性事件。

5 治療方法

對(duì)照組給予口服硝酸異山梨酯片(由上海中瀚投資集團(tuán)寧國(guó)國(guó)安邦寧藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H34022973,5 mg/片),5～10 mg/次,3次/d;酒石酸美托洛爾片(由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字 H32025390,25 mg/片),25～50 mg/次, 3次/d;硝苯地平緩釋片(由山西亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字 H14020439,10mg/片), 10～20mg/次,1次/d。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服益氣通瘀湯,藥物組成:黨參12 g,黃芪 15 g,茯苓 12 g,當(dāng)歸10 g,川芎15 g,赤芍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,生地黃9 g,黃芩6 g,柴胡6 g,枳殼10 g,葶藶子9 g,桔梗6 g,牛膝15 g,甘草3 g。加減:胸痛甚,加延胡索、郁金、降香;血瘀重,加丹參、水蛭、三七粉(吞服);久病入絡(luò),加全蝎、蜈蚣、水蛭;痰濁重,加薤白、石菖蒲、半夏、瓜蔞;氣虛,將黨參換成紅參,加大黃芪用量。每日1劑,水煎,取藥汁500 mL,分早晚兩次溫服。

2組均以 7 d為 1個(gè)療程,治療 3～6個(gè)療程。

6 結(jié) 果

6.1 2組療效對(duì)比

見表1。2組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=1.96,P＜0.05,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組療效對(duì)比

6.2 2組治療前后ST段變化對(duì)比

見表2。

表2 2組治療前后ST段變化對(duì)比 ±s

表2 2組治療前后ST段變化對(duì)比 ±s

注:與同組治療前對(duì)比,**P＜0.01;與對(duì)照組治療后對(duì)比,##P＜0.01。

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7 討 論

無癥狀型心肌缺血的發(fā)生與心肌缺血面積小、疼痛持續(xù)時(shí)間短、心肌缺血程度輕、引起的致痛刺激程度較弱、未達(dá)到心絞痛閾值及疼痛傳導(dǎo)系統(tǒng)異常等因素有關(guān)。該病癥狀隱匿,易導(dǎo)致急性心肌梗死或猝死,因此臨床必須見微知著,既病防變,而早期診斷治療具有重要意義。

無癥狀型心肌缺血屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“真心痛”范疇,證屬氣滯血瘀、脈絡(luò)阻滯。益氣通瘀湯方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀;川芎活血理氣,載藥上行,為消瘀之良藥;黨參、黃芪、茯苓健脾益氣;生地黃、黃芩涼血清熱;牛膝祛瘀通脈,引血下行;柴胡疏肝解郁升陽;枳殼、桔梗、葶藶子寬胸理氣;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀、行氣止痛之效。現(xiàn)代研究[5]表明,活血化瘀藥不但能夠改善血液流變,增加冠狀動(dòng)脈與微小動(dòng)靜脈血流,改善心肌缺血缺氧狀態(tài),改善微循環(huán),增加血管彈性,調(diào)整毛細(xì)血管通透性,增加甲皺毛細(xì)血管管袢,使紫紅恢復(fù)正常(淡紅);而且可以改善血流動(dòng)力學(xué),增加冠狀動(dòng)脈血流量,擴(kuò)張外周血管,降低外周阻力,減少心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷,進(jìn)而減少心肌對(duì)氧的需求量,解除使體循環(huán)阻力增加的異常反饋機(jī)制;還對(duì)免疫功能有雙重影響,既有免疫抑制作用,可能直接抑制了炎癥的上級(jí)調(diào)節(jié)機(jī)制,又有免疫增強(qiáng)功能,增強(qiáng)細(xì)胞免疫與體液免疫作用,促進(jìn)離經(jīng)之血的吸收,改善微循環(huán),從而達(dá)到活血化瘀的目的。配合西藥治療,標(biāo)本兼治,不僅能夠取得事半功倍的效果,而且能夠平衡調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫能力,減少復(fù)發(fā)率。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002.

[2]胡大一,陳尚恭,戴玉華,等.全國(guó)心肌缺血再灌注損傷和無癥狀性心肌缺血專題研討會(huì)紀(jì)要[J].中華心血管病雜志,1992,20(2):77.

[3]Cohn P F.Tatal ischem ic burden:pathophysiology andprognosis[J].American Journal of Cardiology,1987,59:30.

[4]陳灝珠.心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001: 153.

[5]牛貝貝,張群娣,崔秋燕,等.活血化瘀法運(yùn)用于心血管疾病之現(xiàn)狀[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,15(1):15.