傅俊欽

(北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome, MPS)是一種臨床常見的慢性軟組織疼痛疾病,其疼痛為肌筋膜源性,存在一個或多個肌筋膜扳機點[1](myofascial trigger point,MTrP)。MTrP形成原因是當肌肉緊張或受傷時,肌纖維保護性的收縮,形成緊張性肌纖維,多個緊張性肌纖維形成緊繃肌帶,呈現肌肉局部痙攣及深層組織水腫,引起局部循環(huán)及代謝障礙[2]。即MTrP為出現在骨骼肌可觸及之緊繃肌帶(為條索狀硬結)上的壓痛點,按壓則疼痛可擴散到受累肌肉的其他部位,稱為感傳痛;而機械刺激MTrP時所出現的局部抽搐現象,以及疼痛所致伸直受限和肌肉無力亦為其特征[3]。傳統(tǒng)的阿是穴針刺治療疼痛需要尋找壓痛點,而壓痛點與扳機點之間有一定的差異,壓痛點通常以局部痛為特點,不一定會產生感傳痛[2]。近年來,扳機點針刺療法(trigger point acupuncture)在歐美等國家和地區(qū)迅速發(fā)展并成熟,影響越來越大[4]。2005年 7月—2009年8月,筆者根據“以痛為腧”原則,觀察粗細針治療MPS臨床療效,總結報道如下。

1 一般資料

選取臺灣省臺北市文山區(qū)合春中醫(yī)診所門診MPS患者 90例,采用簡單隨機數字表法分為 28號針(直徑0.35mm)組、32號針(直徑0.27mm)組及36號針(直徑0.20mm)組。28號針組30例,男12例,女18例;年齡16～83歲,平均(47.63±5.91)歲;病程1～62 d,平均(8.01±1.74)d;治療前平均疼痛量表積(5.83±1.90)分。32號針組 30例,男12例,女18例;年齡 18～80歲,平均(47.82±6.34)歲;病程1～75 d,平均(7.93±1.91)d;治療前平均疼痛量表積(5.52±2.10)分。36號針組 30例,男11例,女19例;年齡21～80歲,平均(43.04±5.62)歲;病程1～69 d,平均(7.70±1.63)d;治療前平均疼痛量表積(5.61±1.84)分。3組患者一般資料對比,差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

2 診斷標準

肌筋膜扳機點之感傳痛、局部抽搐現象及疼痛所致伸直受限和肌肉無力為其診斷依據。按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中腰背部肌筋膜綜合征診斷標準擬訂。①常有勞損或外感風寒等病史;②腰背部疼痛,為自發(fā)性局部酸痛、頓痛或難以忍受的劇痛;③在局部有明顯壓痛的同時伴有彌漫性疼痛;④疼痛常與天氣變化有關,陰雨天及勞累后可使癥狀加重;⑤背部肌肉僵硬發(fā)板,有沉重感,可觸及局部有硬結或條索帶;⑥背部活動功能有不同程度障礙;⑦影像學及實驗室檢查一般無異常;⑧排除腰椎病、細菌性炎癥等其他類似疾病。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合前述腰部肌筋膜綜合征診斷標準;②年齡 16～83歲;③自愿接受試驗方法治療。

3.2 排除病例標準

參照文獻[1]制訂。①有針灸禁忌癥,如皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位;②合并急性軟組織損傷、腰椎病、風濕性疾病者;③1周內接受過與本病相關的中西藥治療者;④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者,妊娠或哺乳期婦女;⑤中途自動退出試驗者;⑥數據不全,足以影響結果判定者。

4 治療方法

針刺采用 “以痛為腧”。術者以手指與患者皮膚表面呈平行方向按壓扳機點(條索狀硬結),以患者最感疼痛的方向定義為痛點方向,并定此為最痛點。毫針采用衛(wèi)署醫(yī)器制字第 000598號,協榮拋棄式傳統(tǒng)針灸針。操作:患者取俯臥位,皮膚常規(guī)消毒后,3組分別采用相應型號的毫針(28號針、32號針與36號針),針長1.5寸(38 mm),以右手持針,與遠離痛點方向呈 15°角平刺進針后,將針尖通過扳機點(條索狀硬結)[2],進針深度約為3.5 cm,提插滯針后留針5m in。

5 觀測指標及方法

指針式拉壓力計為日本計測システム株式會社(Japan Instrumentation System Co.,Ltd.)制造,型式AK-10,定格容量10 Kgf,最小刻度50 gf,拉壓力計前端按壓扳機點之壓縮用治具改良為橡膠材質圓球狀,可避免按壓時因治具尖角使患者產生疼痛感。采用指針式拉壓力計規(guī)范所有之按壓力量,且每一次實驗前后,實驗者之按壓方式,包括按壓位置、方向、力量等,必須嚴格規(guī)定其一致性。針刺前以拉壓力計在上述最痛點之痛點方向按壓并測量患者達到疼痛時之按壓力量值,同時采用視覺模擬量表(VAS)之數字量表(Numerical Scale)評定患者針刺前之疼痛程度;針刺后再用拉壓力計以與針刺前相同之按壓方向、力量按壓扳機點之同一位置,同時采用視覺模擬量表之數字量表評定患者針刺后之疼痛程度。

6 療效判定標準

減分率=〔(針前疼痛量表評分-針后疼痛量表評分)/針前疼痛量表評分〕×100%。完全緩解(CR):減分率=90%～100%。明顯緩解(AR):減分率=＞60%～＜90%。部分緩解(PR):減分率=＞30%～60%。無緩解(NR):減分率=0%～30%。其中CR+AR為顯愈率(OR),CR+AR+PR為有效率。

7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數據以均數(BZ_139_2138_999_2156_1045)±標準差(s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用 χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義[6]。

8 結 果

8.1 3組療效對比

見表1。28號針組與 32號針組與 36號針組療效對比,經Ridit分析,P＜0.01,差別有統(tǒng)計學意義。

表1 3組療效對比

8.2 3組針刺前后疼痛量表積分對比

見表2。

表2 3組針刺前后疼痛量表積分對比 ±s

表2 3組針刺前后疼痛量表積分對比 ±s

注:與本組針刺前對比,*P＞0.05,**P＜0.05,***P＜0.01;與36號針組對比,##P＜0.05,###P＜0.01。

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8.3 3組平均減分率對比

見表3。

表3 3組平均減分率對比 %,±s

表3 3組平均減分率對比 %,±s

注:與36號針組對比,***P＜0.01。

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9 討 論

《靈樞》中首先提出“以痛為腧”?！耙酝礊殡颉睘橐环N沿用至今的古老取穴方法,是既簡單又能收到較好治療軟組織疼痛的取穴方法。因疼痛部位通常氣血瘀滯不通,“以痛為腧”可使針刺效果直達病所,放松局部痙攣的軟組織,達到調暢氣血、疏通經絡的目的。有關針刺扳機點的療效機理,王氏等[2]認為,在扳機點處針刺或指壓一定時間后,可使扳機點局部血管反射性擴張,改善局部血液循環(huán),促進局部的新陳代謝,加快致痛因子及代謝廢物排出,降低扳機點的活性。特別是針刺后,可以啟動中樞神經系統(tǒng)的疼痛抑制機制,抑制致痛因子導致的知覺感受器的興奮性。另外在扳機點形成的肌腱及鄰近的肌肉處給予刺激,通過改善血液循環(huán)使持續(xù)收縮而變硬的肌腱弛緩而逐漸緩解疼痛。

本文研究目的是觀察“以痛為腧”治療肌筋膜疼痛綜合征(MPS)三種粗細針之臨床療效差異,尋找最具療效所需針之粗細,以期醫(yī)者對針粗細有較明確之選擇,更能提升緩解病患肌筋膜疼痛之療效。

本研究是以與皮膚表面呈平行方向按壓肌筋膜扳機點(條索狀硬結),病患最感疼痛的方向定義為痛點方向,筆者先假設痛點方向是與緊張性肌纖維收縮之方向平行,當在痛點方向按壓肌筋膜扳機點時,會使肌纖維更為緊張。故本試驗是在與痛點方向相反而遠離痛點處成 15°平刺條件下進行,因 28號針最粗,刺激量最強,理論上最能松弛緊張性之肌纖維;32號針中等粗細,刺激量中等,療效次之;而 36號針最細,刺激量最弱,理論上療效最差。而實驗研究結果亦顯示,28號針組與 32號針組療效均明顯優(yōu)于 36號針組。28號針組及 32號針組針刺前后疼痛量表積分對比均明顯優(yōu)于 36號針組。28號針組與 32號針組之平均減分率均明顯優(yōu)于 36號針組,差別均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);28號針組與32號針組之平均減分率,差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本試驗發(fā)現所使用之針若太細,則對疼痛之緩解效果不佳;臨床亦發(fā)現針越粗,疼痛之緩解效果雖然越好,但病患在針刺時疼痛感越強,故醫(yī)者在選取針粗細時應考慮病患對針刺疼痛之接受度、疾病之嚴重程度、病程之長短,以期得到最佳之療效。至于不同粗細針所引起的肌纖維組織病理變化亦為值得研究之課題。

《靈樞》曰:“凡刺之要,官針最妙。九針之宜,各有所為,長短大小,各有所施,不得其用,病弗能移?！碧貏e強調針刺時依照病情需要,選擇適當針具的重要性,當然包含選擇適當粗細的針。張氏認為[7],應根據治痛穴位選用適當針具,辨證的確定治痛穴位、治痛針具,臨床針刺治痛才會確切、迅速。王氏等[2]認為,針刺扳機點,使用的針具越粗或提插速度越快,更容易得氣,硬結消失越快。以上顯示針具粗細為影響針刺效應因素之一,醫(yī)者應慎選適當粗細之針具。劉氏[8]報道中有“大針可以當作小針用,小針不能當大針、長針用,粗針能夯住穴,針刺時不會走竄刺偏,容易挺住”論述,說明了粗針之特性。楊氏等[9]認為,選擇針具要根據患者年齡、性別、職業(yè)、體質、病情等方面情況考慮,選擇適當粗細、長短的針灸針。一般來說,老人、小孩、女性、體質虛弱或慢性病者宜用較細、較短的針,反之則用較長的針具。張氏[10]認為,針刺得氣后,刺激量的大小與療效有直接的關系,刺激量大,療效好,刺激量小,療效差。不同的刺激量,可引起不同的反應。徐氏[11]認為,使用粗針得氣快、氣感強,但易傷氣血且痛感亦大;使用細針則少傷氣血,痛感小,但相對得氣慢、氣感弱。鑒于此,毫針粗細的選擇運用也要因人、因穴、因病制宜。李氏[12]亦認為,目前有人認為腧穴深刺比淺刺好,粗針比細針好,這都是從療效判斷而言,但一定要在安全系數有效的范圍內進行深刺。

[1]張峻峰,吳耀持,宓軼群.“以痛為腧”治療肌筋膜疼痛綜合征療效觀察[J].中國針灸,2009,29(9):717-720.

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[4]彭增福.西方針刺療法之激痛點與傳統(tǒng)腧穴的比較[J].中國針灸,2008,28(5):349-352.

[5]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:201.

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