程淑紅

(中國(guó)長(zhǎng)城鋁業(yè)公司總醫(yī)院,河南鄭州 450041)

糖尿病腎病(DN)是2型糖尿病(DM)常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一,是患者致殘或過(guò)早死亡的主要原因,其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。2005年 10月—2008年 10月,筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用知柏地黃丸合豬苓湯加減治療DN 30例,總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇本院門(mén)診和住院糖尿病腎病患者 60例,按照雙盲隨機(jī)對(duì)照原則分為治療組和對(duì)照組。治療組30例,男 19例,女 11例;年齡最大 81歲,最小32歲,平均(53.2±10.2)歲;病程 2～13年,平均(7.2±3.3)年。對(duì)照組30例,男18例,女12例;年齡最大79歲,最小33歲,平均(51.3±8.1)歲;病程3～12年,平均(7.4±2.9)年。2組患者一般資料對(duì)比,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)糖尿病防治指南》中 DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],糖尿病分期按照丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen的分期方法[2]?？崭寡恰?.0 mmol/L,收縮壓≤140 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa),舒張壓≤90mm Hg,24 h尿蛋白的排泄量為30～300mg,并排除其他腎臟疾病及近期使用腎毒性藥物者。

3 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療,飲食控制,蛋白質(zhì)攝入量0.6～0.8 g/(kg·d),同時(shí)給予糖適平(格列喹酮片,由北京萬(wàn)輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號(hào)100469)45～180 mg/d,3次/d,或諾和靈30R胰島素注射液(由丹麥諾和諾德公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號(hào)YVG0347)分2次皮下注射;合并高血壓者,給予苯那普利(洛丁新,由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號(hào)X1530)10 mg/次,1次/d。部分高血壓患者使用鈣通道阻滯劑。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用知柏地黃湯合豬苓湯加減治療。藥物組成:熟地黃25 g,山藥30 g,茯苓30 g,澤瀉12 g,黃柏15 g,知母15 g,牡丹皮9 g,山茱萸20 g,豬苓15 g,阿膠15 g,滑石15 g,赤芍10 g,玉米須20 g。水煎,每日1劑,分 2次口服。

2組均以 3個(gè)月為 1個(gè)療程。

4 觀測(cè)指標(biāo)

臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查,包括總膽固醇(Tc)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-ch)、空腹血糖(FBS)、24 h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白(HbA 1c)及尿微量白蛋白(mALb)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(BZ_139_2138_999_2156_1045)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]和《糖尿病及其他并發(fā)癥中西醫(yī)診斷學(xué)》[4]制訂。顯效:癥狀、體征基本消失,空腹血糖＜7.2 mmo/L,24 h尿蛋白定量＜0.5 g,尿微量蛋白下降2/3以上,Scr下降1/4以上。有效:癥狀、體征減輕,24 h尿蛋白定量下降 1/3以上,尿微量蛋白下降1/3以上,腎功能改善,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)或穩(wěn)定。無(wú)效:癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn),各項(xiàng)指標(biāo)均未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

7 結(jié) 果

7.1 2組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。2組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=2.29,P＜0.05,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組療效對(duì)比

7.2 2組治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂測(cè)定結(jié)果對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FBS、HbAlc、Tc、TG、HDL-ch、LDL-ch對(duì)比 ±s

表2 2組治療前后FBS、HbAlc、Tc、TG、HDL-ch、LDL-ch對(duì)比 ±s

注:與同組治療前對(duì)比,*P＜0.05;與對(duì)照組治療后對(duì)比,#P＜0.05,##P＜0.01。

組 別 例數(shù) FBS/mmol·L-1 HbAlc/% TC/mmol·L-1 TG/mmol·L-1 HDL-ch/mmol·L-1 LDL-ch/mmol·L-1治療前 10.35±3.27 10.23±3.22 5.54±0.81 1.91±0.86 1.44±0.41 3.91±1.19治療組 30治療后 8.02±3.05*# 8.25±2.38*# 5.34±0.81*# 1.72±0.60*# 1.56±0.50*# 2.46±1.08*#對(duì)照組 30 治療前 10.29±3.12 10.87±3.65 5.18±0.87 1.85±0.88 1.32±0.39 3.98±1.12治療后 7.61±2.86*## 8.04±2.46*## 5.25±0.87*## 1.83±0.90*## 1.36±0.44*## 3.32±0.87*##

8 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化及生活方式的改變,糖尿病及其并發(fā)癥患病率逐年增加,糖尿病腎病成為慢性腎功能不全和終末期腎衰需要血液透析的常見(jiàn)原因,早期防治糖尿病腎病具有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值,但目前尚缺乏滿意的治療藥物。

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,其發(fā)生與發(fā)展是多種因素綜合作用的結(jié)果,其中糖脂代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變等均為重要因素,而且蛋白尿持續(xù)存在造成腎小球腎小管損傷,同時(shí)加重腎間質(zhì)的炎癥反應(yīng),促進(jìn)纖維化,促進(jìn)腎功能惡化,糖尿病腎病進(jìn)入第Ⅳ期出現(xiàn)顯性蛋白尿,甚至大量蛋白尿,病理?yè)p傷嚴(yán)重,若不能有效控制,腎功能損壞轉(zhuǎn)快。因此,如何延緩其惡化,提高療效,值得深入研究。大量文獻(xiàn)[5]顯示,采用中西藥結(jié)合治療糖尿病腎病對(duì)于減少尿微量蛋白有明顯的作用,且越早配合中藥越好。

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“水腫”范疇。房勞過(guò)度,至腎氣虛耗,下焦生熱,熱者腎燥,腎燥則渴[6],從臨床所見(jiàn)消渴病初期,以陰虛燥熱證屬多,臨床腎病期則以腎陰不足為主,亦可挾熱挾濕、挾瘀血、挾痰濁,因此,歷代醫(yī)家以補(bǔ)益為主治療糖尿病腎病。但筆者認(rèn)為傳統(tǒng)的中醫(yī)分型較為復(fù)雜,糖尿病腎病從分期來(lái)看可分為瘀、熱、虛、損4個(gè)階段,瘀為病因,其中有濕瘀、血瘀;熱為其標(biāo),虛為其本。因此標(biāo)本兼治才是治療準(zhǔn)則,筆者以知柏地黃丸合豬苓湯加減治療本病。方中熟地黃、山藥、山茱萸、阿膠滋腎補(bǔ)虛,以治其本,為君藥;知母、黃柏清熱治標(biāo),為臣藥;茯苓、澤瀉、豬苓、玉米須、滑石利濕以除濕瘀,牡丹皮、赤芍活血以除血瘀,共為使藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎、清熱、祛瘀、利濕之效。

現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明,六味地黃湯有降低血糖的作用,而玉米須即降糖又有消除蛋白尿的作用,牡丹皮、赤芍能擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),對(duì)血管內(nèi)皮起到直接保護(hù)作用[7]。從臨床療效來(lái)看,知柏地黃丸合豬苓湯加減通過(guò)補(bǔ)腎、清熱、祛瘀、利濕,調(diào)整糖脂代謝,減少蛋白尿,改善腎功能,從而達(dá)到治療糖尿病腎病,延緩腎功能減退的作用。筆者通過(guò)這幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),治療糖尿病腎病除了以上方法外,補(bǔ)氣也是非常重要的,用大量黃芪 60～120 g,配少量當(dāng)歸活血[8],長(zhǎng)期飲用也有消尿蛋白的作用。

[1]中國(guó)糖尿病防治指南編寫(xiě)組.中國(guó)糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:132-137.

[2]Mogensen CE.Early diabetic renal involvement and nephropathy[M].Amsterdam:Elsevier science publishers, 1987:306.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].2002:215-218.

[4]呂紅,熊曼琪.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:529-530.

[5]李軍.中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)早期糖尿病腎病尿微量白蛋白影響的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2007,25(6): 1302-1304.

[6]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2003:428.

[7]韓云平.李小娟教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)擷要[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2009,23(1):13.

[8]董小革.補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療初期糖尿病腎病初期 70例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,22(12):38-39.