楊利,龍莉莉,肖波,易芳,胡凱,姜婷,李藝

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,長(zhǎng)沙410008

癇性發(fā)作次數(shù)在臨床上常用于評(píng)價(jià)癲癇藥物的療效,目前大多依賴(lài)于患者自身對(duì)發(fā)作次數(shù)的報(bào)告,但大部分癲癇患者報(bào)告的癇性發(fā)作次數(shù)與實(shí)際不符[1],目前機(jī)制尚不清楚。現(xiàn)將本院對(duì)癲癇患者癇性發(fā)作后自我知曉的研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月～2010年12月在我科進(jìn)行視頻腦電監(jiān)測(cè)的癲癇患者39例,其中男20例,女19例;年齡12～45歲,平均(25±20)歲;左利手 3例,右利手36例;病程3月～20年。視頻腦電監(jiān)測(cè)的總時(shí)間為 2882.5 h,平均(73.9±48.5)h。

1.2 方法 ①癇性發(fā)作間期評(píng)估：癇性發(fā)作間期對(duì)所有受試者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向測(cè)驗(yàn)。②癇性發(fā)作知曉問(wèn)答：所有癇性發(fā)作事件后1 h,詢(xún)問(wèn)患者對(duì)癇性發(fā)作的知曉情況,方法見(jiàn)表1。詢(xún)問(wèn)時(shí),患者均為清醒狀態(tài)。③視頻腦電分析：癇性發(fā)作后,通過(guò)Biologic Ceegraph Vision 27通道視頻腦電分析所有發(fā)作事件,按照ILAE標(biāo)準(zhǔn)[2]確定受試者的癇性發(fā)作種類(lèi)和發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短,分析所有癇性發(fā)作開(kāi)始時(shí)腦電圖變化的起始部位(左側(cè)半球或右側(cè)半球)。④癲癇知曉分析：對(duì)所有癇性發(fā)作進(jìn)行知曉分析,分為癇性發(fā)作不知曉(unrecognized seizure,US)及癇性發(fā)作知曉(recognized seizure,RS)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù),不同類(lèi)型癇性發(fā)作患者知曉率的比較采用Fisher精確概率法,EEG起始改變出現(xiàn)在左或右側(cè)半球的癇性發(fā)作患者知曉率的比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

癇性發(fā)作間期,所有受試者均無(wú)定向力或言語(yǔ)功能受損,精神狀態(tài)正常。接受視頻腦電監(jiān)測(cè)的39例癲癇患者共有癇性發(fā)作69次,其中單純部分性發(fā)作24次,復(fù)雜部分性發(fā)作28次,全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作17次;癇性發(fā)作初始腦電圖改變出現(xiàn)在左側(cè)大腦半球33例,右側(cè)大腦半球36例;癇性發(fā)作平均時(shí)間(60±48)秒。69個(gè)癇性發(fā)作中,US 37次(53.6%),RS 32次(46.4%)。US與 RS患者的年齡、性別及發(fā)作持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同種類(lèi)癇性發(fā)作知曉率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,單純部分性發(fā)作不知曉率最低,復(fù)雜部分性發(fā)作不知曉率最高,見(jiàn)表2。不同腦電圖初始改變部位的癇性發(fā)作知曉率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,腦電圖初始改變部位位于左側(cè)大腦半球患者的癇性發(fā)作不知曉率顯著高于位于右側(cè)大腦半球者,見(jiàn)表3。

表1 癇性發(fā)作知曉問(wèn)答

表2 癇性發(fā)作種類(lèi)與癇性發(fā)作不知曉率

表3 癇性發(fā)作初始腦電圖改變部位與癇性發(fā)作不知曉率

3 討論

癲癇患者對(duì)癇性發(fā)作的知曉程度不同[3]。癲癇患者中只有少部分能正確報(bào)告所有的癇性發(fā)作次數(shù),癇性發(fā)作知曉率為39%～61.7%[2-4,6-9]。視頻腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)能對(duì)癲癇患者實(shí)際的癇性發(fā)作知曉程度進(jìn)行較客觀地評(píng)估[5]。癲癇知曉問(wèn)答可減少外界因素(如護(hù)士、家屬等)給患者對(duì)癇性發(fā)作知曉的提示影響。知曉問(wèn)答在癇性發(fā)作后1 h進(jìn)行,可避免全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作等類(lèi)型引起的癇性發(fā)作后意識(shí)水平異常狀態(tài)[10],減少患者對(duì)癇性發(fā)作知曉的判斷誤差。

本研究結(jié)果顯示,患者對(duì)癇性發(fā)作的知曉與年齡、性別及癇性發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)相關(guān)性,與以往研究結(jié)果相似[2]。但也有實(shí)驗(yàn)指出患者年齡越大,初次發(fā)作時(shí)間越晚,是造成知曉程度下降的可能因素[8]。本研究顯示,患者對(duì)不同類(lèi)型的癇性發(fā)作的知曉程度不同,與 Blum等[3]的回顧性研究結(jié)果相似。Blumenfeld等[7]證明癇性發(fā)作導(dǎo)致的意識(shí)受損可能是因?yàn)榇竽X的皮質(zhì)-皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)區(qū)域受累,這些部位包括丘腦中部、腦干上部及額頂葉聯(lián)系皮質(zhì)。既往隊(duì)列前瞻性研究均表明,癲癇患者對(duì)顳葉癇性發(fā)作的自我知曉最低,尤其是左側(cè)發(fā)作[2,3,5,6],本研究也顯示,復(fù)雜部分性發(fā)作的不知曉率最大。其機(jī)制可能為：發(fā)作期異常癇性放電選擇性地累及顳中葉,影響工作記憶功能;異常電波由單側(cè)傳輸?shù)诫p側(cè)造成意識(shí)障礙;癇性發(fā)作間期雙側(cè)大腦半球的異常癇性活動(dòng)和雙側(cè)癇性病灶也與之相關(guān)[5,8];記憶功能受損在顳葉癲癇中最常見(jiàn),海馬硬化導(dǎo)致的神經(jīng)元缺失造成即刻記憶缺陷。Inoue等[11]用顱內(nèi)腦電監(jiān)測(cè)證明癇性發(fā)作累及大部分額葉皮質(zhì)和顳葉癲癇起源于側(cè)葉優(yōu)勢(shì)半球更能引起知曉缺陷[5]。另外,抗癲癇藥物本身的副作用可引起注意力/警覺(jué)力下降。

全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的知曉程度較復(fù)雜部分性發(fā)作稍高的原因可能是因?yàn)榘l(fā)作后的舌咬傷、大小便失禁及環(huán)境變化等提高患者對(duì)癇性發(fā)作的知曉率[3]。患者對(duì)單純部分性發(fā)作的知曉程度最高,因?yàn)榘l(fā)作未影響意識(shí)水平的變化。還有研究指出,患者在其它原因造成意識(shí)水平降低時(shí)癇性發(fā)作知曉的程度亦不同,如相同類(lèi)型的癇性發(fā)作,睡眠時(shí)比清醒時(shí)的知曉程度降低[2]。本研究發(fā)現(xiàn)癇性發(fā)作初始腦電圖改變出現(xiàn)在左側(cè)大腦半球更多引起癇性發(fā)作不知曉,可能是因?yàn)樽髠?cè)半球與言語(yǔ)記憶功能相關(guān),且大多數(shù)人以左側(cè)為優(yōu)勢(shì)半球。有研究指出,左側(cè)大腦半球的亞臨床性癇性腦波可造成短暫性認(rèn)知功能受損,并能引起言語(yǔ)任務(wù)錯(cuò)誤。

本研究基于頭皮腦電圖,對(duì)癲癇的癇性病灶定位不夠精確。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn),應(yīng)結(jié)合顱內(nèi)腦電圖、Ictal SPECT等方法研究癇性發(fā)作知曉與具體的癇性發(fā)作部位的相關(guān)性,并探索其機(jī)制。

[1] ILAE.Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures.From the Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy[J].Epilepsia,1981,22(4)：489-501.

[2] Hoppe C,Poepel A,Elger CE.Accuracy of patient Seizure Counts[J].Arch Neurol,2007,64(11)：1595-1599.

[3] Blum DE,Eskola J,Bortz JJ,et al.Patient awareness of seizures[J].Neurology,1996,47(1)：260-264.

[4] T atum WI,Winters L,Gieron M,et al.Outpatient Seizure identification：Results of 502 patients Using Computer-Assisted Ambulatory EEG[J].J Clin Neurophysiol,2001,18(1)：14-19.

[5] Inoue Y,Mihara T.Awareness and responsiveness during partial seizures[J].Epilepsia,1998,39(Suppl 5)：7-10.

[6] Kerling F,Mueller S,Pauli E,et al.When do patients forget their seizures?An electroclinical study[J].Epilepsy Behav,2006,9(2)：281-285.

[7] Blumenfeld H,Taylor J.Why do seizures cause loss of consciousness[J]?Neuroscientist,2003,9(5)：301-310.

[8] Heo K,Han SD,Lim SR,et al.Patient awareness of complex partial seizures[J].Epilepsia,2006,47(11)：1931-1935.

[9] Poochikian-Sarkissian S,Tai P,del Campo M,et al.Patient awareness of seizures as documented in the epilepsy monitoring unit[J].Can J Neurosci Nurs,2009,31(4)：22-23.

[10]Bazil CW.Effects of sleep on the postictal state[J].Epilepsy Behav,2010,19(2)：146-150.

[11]Bortz JJ.Neuropsychiatric and memory issues in epilepsy[J].Mayo Clin Proc,2003,78(6)：781-787.

[12]Aarts JH,Binnie CD,Smit AM.Selective cognitive impairment during focal and generalized epileptiform EEG activity[J].Brain,1984,107(Pt 1)：293-308.