王彤宇,劉建杰,孫明禮,宋希江

海洋石油總醫(yī)院神經(jīng)科學(xué)研究所,天津300452

自發(fā)性顱內(nèi)出血的再出血及血腫延展,是導(dǎo)致患者神經(jīng)功能惡化乃至死亡的最主要原因之一[1]。初步研究認(rèn)為引起血腫擴(kuò)大的可能相關(guān)因素有年齡、血壓、飲酒史、血腫形態(tài)、血腫體積、血腫部位等。本課題組對自發(fā)性顱內(nèi)出血早期血腫擴(kuò)大的影響因素進(jìn)行研究,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月～2009年6月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的非手術(shù)治療的自發(fā)性顱內(nèi)出血患者102例,其中男 69例,女33例;年齡 38～75歲,平均(58.6±12.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病4 h內(nèi)行首次頭顱CT檢查;發(fā)病48 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT;多為活動(dòng)中起病,迅速達(dá)到癥狀學(xué)高峰,伴有頭痛、嘔吐、血壓升高、偏癱等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病4 h后就診者;發(fā)病48 h后復(fù)查頭顱CT或未復(fù)查頭顱CT;行手術(shù)治療者;已知外傷、腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、瘤卒中、使用抗凝藥(不包括使用抗血小板類藥物)、系統(tǒng)性疾病所致顱內(nèi)出血。本研究得到本院倫理委員會同意,并履行患方知情同意程序。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)資料 成像方法：應(yīng)用美國GE公司的Prospeed FⅡ型全身CT掃描儀,自顱底掃描至顱頂部,CT掃描采集矩陣為 512×512,層厚 5～ 10 mm,螺距 1 mm;出血量計(jì)算：采用多田氏公式計(jì)算,即血腫的(長×寬×層數(shù)×π/6);血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查時(shí)出血量體積(V2)較初診時(shí)出血量體積(V1)增加33%[2]或增加12.5 mL[3];詳細(xì)記錄患者出血量和出血部位。

1.2.2 參數(shù)評價(jià) 與血腫擴(kuò)大有關(guān)的評價(jià)參數(shù)：年齡;性別;原發(fā)性高血壓病史;入院時(shí)血壓(采用平均動(dòng)脈壓);入院時(shí)存在意識障礙;初診時(shí)血腫體積;血腫不規(guī)則程度[采用圖像測量軟件Paul圖像測量器測量腦出血患者頭部CT最大血腫平面的周長(L)、面積(S)、直徑(A)、橫徑(B),計(jì)算周長/面積比值(L/S),設(shè)為X;以邊緣光滑的橢圓形作為參照物,計(jì)算出以A、B為長、短軸線的橢圓周長/面積比值(L1/S1),設(shè)為X1;R值=X/X1,以R值來評價(jià)血腫不規(guī)則的程度];酗酒史,酗酒者界定為每天飲高度白酒(酒精度＞40°)超過 100 g,持續(xù)＞3年,且有酒精依賴傾向者;血腫部位,分為基底核區(qū)及基底核以外區(qū);纖維蛋白原水平;起病至入院時(shí)間;服用抗凝劑。本研究將是否有血腫擴(kuò)大作為應(yīng)變量,上述評價(jià)參數(shù)作為自變量,具體賦值見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件處理數(shù)據(jù),非條件Logistic回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)血腫擴(kuò)大情況 符合顱內(nèi)血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的患者54例(52.9%),初診時(shí)出血量體積平均為(22.4±7.7)mL,復(fù)查時(shí)出血量體積平均為(31.8±10.3)mL;血腫部位分布為：基底核區(qū)出血28例,小腦出血4例,丘腦出血7例,腦葉出血 9例,腦干出血5例,腦室出血1例。

2.2 顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

以無、有顱內(nèi)血腫擴(kuò)大作為因變量,分別以年齡、性別、原發(fā)性高血壓病史、入院時(shí)血壓、入院時(shí)存在意識障礙、初診時(shí)血腫體積、血腫不規(guī)則程度、酗酒史、血腫部位、纖維蛋白原水平、起病至入院時(shí)間、服用抗凝劑作為自變量,進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸分析,見表2。篩選有意義的變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,血腫的不規(guī)則程度、酗酒史、服用抗凝劑與顱內(nèi)血腫擴(kuò)大成正相關(guān),起病至入院時(shí)間與顱內(nèi)血腫擴(kuò)大成負(fù)相關(guān),見表3。

3 討論

腦出血早期血腫擴(kuò)大是指腦出血病程中由于持續(xù)活動(dòng)性出血而使血腫不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象與過程。Brott等[2]發(fā)現(xiàn),腦出血發(fā)病24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT,有38%的患者可見血腫擴(kuò)大,且多數(shù)發(fā)生在發(fā)病4 h內(nèi)。Qureshi等[4]認(rèn)為,血腫持續(xù)擴(kuò)大是腦出血后最初3 h內(nèi)神經(jīng)功能惡化最主要的原因。動(dòng)態(tài)頭部CT觀察對血腫擴(kuò)大的判斷行之有效,但目前尚未制定出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Fujii等[5]提出的標(biāo)準(zhǔn)是血腫體積超過原有體積的50%或血腫增加＞20mL。Kazui等[3]依照血腫擴(kuò)大1.4倍或12.5 mL作為血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)。Brott等[2]認(rèn)為,血腫體積增加33%,可判定血腫擴(kuò)大。目前比較通用的標(biāo)準(zhǔn)為,血腫體積增加33%或12.5 mL,為血腫擴(kuò)大。

表1 主要研究因素的賦值方法

表2 顱內(nèi)血腫擴(kuò)大影響因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 顱內(nèi)血腫擴(kuò)大影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示,顱內(nèi)血腫擴(kuò)大發(fā)生率高達(dá)52.9%,高于文獻(xiàn)報(bào)道[6],分析原因?yàn)楸卷?xiàng)目內(nèi)觀察的患者就診時(shí)間較早,從而有機(jī)會更多地觀察到血腫擴(kuò)大。酗酒史是顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的首要危險(xiǎn)因素,酗酒患者顱內(nèi)血腫擴(kuò)大是非酗酒患者的3.12倍,其原因可能是長期大量飲酒所致肝功能異常、凝血機(jī)制障礙[1,7]。FAST試驗(yàn)證實(shí)重組活化的凝血因子Ⅶ(rⅦa)對控制顱內(nèi)血腫擴(kuò)大有一定的預(yù)防作用[8]。服用抗凝劑是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的第2位危險(xiǎn)因素,為正常對照的2.47倍。Toyoda等[9]認(rèn)為華法林是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測因子(RR=6.2,95%CI 1.7～22.9),規(guī)律使用華法林是導(dǎo)致3個(gè)月后腦出血死亡的危險(xiǎn)因素(RR=3.2,95%CI 1.6～6.1)(P＜0.05)。本研究中導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的第3位危險(xiǎn)因素是血腫的不規(guī)則程度,為正常對照的2.29倍。李卓星等[10]用R值來評價(jià)血腫不規(guī)則的程度,發(fā)現(xiàn)高R值(R值≥1.3)患者繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高,這為早年Fujii提出的“不規(guī)則的血腫形態(tài)是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測因子”這一論斷提供了更為客觀的測量工具。本課題組采用李卓星等的方法和標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)血腫的不規(guī)則程度對血腫擴(kuò)大的影響,結(jié)果與文獻(xiàn)一致[6]。本研究結(jié)果還顯示發(fā)病至入院時(shí)間與血腫擴(kuò)大負(fù)相關(guān)。發(fā)病至入院時(shí)間越短血腫擴(kuò)大的幾率越高,其次因就診時(shí)間較短,短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)行頭顱CT掃描,有機(jī)會更多地觀察到血腫擴(kuò)大。頗受臨床醫(yī)師關(guān)注的原發(fā)性高血壓病史及入院時(shí)血壓水平在本項(xiàng)觀察中未顯示出對血腫擴(kuò)大有任何影響,與以往觀點(diǎn)相異。已有研究發(fā)現(xiàn),入院后收縮壓及平均動(dòng)脈壓與繼續(xù)出血無直接關(guān)系[4,11,12],二者間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述,血腫的不規(guī)則程度、酗酒史、服用抗凝劑是顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素,因此對于存在上述危險(xiǎn)因素的腦出血患者要及時(shí)給予干預(yù)措施,如對于有酗酒史、服用抗凝劑的腦出血患者及早應(yīng)用促凝血藥物,對于R值≥1.3的血腫不規(guī)則的患者給予高度關(guān)注,及時(shí)給予手術(shù)治療等。對于其它因素在顱內(nèi)血腫擴(kuò)大方面的作用,還有待多中心、大樣本的病例研究。

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