魏翠芬 黃芳 劉艷

對于聽力篩查未通過的嬰幼兒和疑似聽力障礙的患兒需進一步行聽力診斷和評估，需要聯(lián)合應(yīng)用多種聽力檢測方法(如聲導(dǎo)抗+DPOAE +氣骨導(dǎo)ABR+ASSR等)對患兒進行組合聽力測試，全套檢查復(fù)雜而費時較長(大約1～2小時)，有些6歲以下的兒童難以堅持或配合一次完成所有檢測項目，因此通常采取某些措施如睡眠剝奪法(1～6歲不能配合的小兒)或口服10%水合氯醛(0～1歲嬰兒)等，使受檢兒處于熟睡狀態(tài)，以便順利完成檢查。但即使采取上述措施仍有部分兒童不能順利完成所有檢測項目，給臨床工作帶來一定困擾。為此，本文對0～6歲兒童不能順利完成組合聽力測試的原因進行分析，并提出相應(yīng)對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心耳鼻咽喉科2009年6月～2010年6月共對1 137例(2 274耳)未通過聽力篩查或疑有聽力損失的0～6歲小兒進行了客觀聽力檢測，包括聲導(dǎo)抗、DPOAE、氣骨導(dǎo)ABR和ASSR測試，其中869例一次順利完成所有檢測項目，268例未能一次完成，包括男173例，女95例。其中，0～歲111例，1～歲86例，3～6歲71例。對不能一次完成所有檢測項目的268例進行原因分析，并給予相應(yīng)措施。

1.2測試儀器及方法 使用Madsen-Otoflex100型中耳分析儀行226 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖測試，6個月以下的小兒加做1 000 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖測試。使用Madsen Capella耳聲發(fā)射檢測儀進行DPOAE測試，選用兩個強度差為10 dB初始純音信號f1和f2(L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL，f1/f2=1.2)，1～8 kHz頻率范圍共選取7個測試點，測試各頻率DPOAE的幅值，繪出聽力圖。使用Madsen-ICS CHARTREP誘發(fā)電位儀行氣導(dǎo)和骨導(dǎo)ABR、ASSR。ABR的刺激聲為交替極性短聲，刺激速率為21.1次/秒，帶通濾波100～3 000 Hz，分析窗寬10 ms，疊加次數(shù)1 024次，放大增益105倍,記錄電極置于前額正中發(fā)際，參考電極置于雙耳乳突區(qū)，地極置于眉心，極間電阻<5 kΩ，耳機型號為ER-3A插入式氣導(dǎo)耳機；檢測骨導(dǎo)閾值時在設(shè)置窗口改為骨導(dǎo)耳機，帶通濾波50～1 500 Hz，閾值為能引出可辨認的波Ⅴ的最小刺激強度[1]。ASSR刺激聲載波頻率為0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，調(diào)制頻率左耳依次為90、96、92、100 Hz，右耳依次為82、84、86、76 Hz，測試時8個調(diào)制聲(每耳4個)經(jīng)ER-3A標(biāo)準(zhǔn)插入式耳機分別給聲，放大器增益105倍，運用快速掃描模式，參考電極放置于后頸部正中發(fā)際，記錄電極和地極放置方法同ABR。

清潔耳道后，小兒口服10%水合氯醛(0.3～0.5 ml/kg)處于熟睡狀態(tài)中，1～4歲小兒可采用睡眠剝奪法并進行預(yù)約檢查，擬定于上午檢查的患兒囑家長使小兒晨起時較平常早起3～4小時，下午檢查的患兒則取消午睡。在隔聲屏蔽室進行檢查，室內(nèi)環(huán)境噪音小于30 dB(A)，檢測項目依序為聲導(dǎo)抗、DPOAE、氣骨導(dǎo)ABR、ASSR。

2 結(jié)果

268例未能順利完成組合聽力測試的小兒中，138例(51.49%，138/268)原因為鎮(zhèn)靜藥因素，其中98例0～3歲嬰幼兒由于家長難以接受藥物催眠，不愿給小兒服用鎮(zhèn)靜藥或減少用藥劑量而致使患兒檢查中不能安睡或睡眠時間過短，40例3～6歲小兒由于拒絕服藥或服藥后反復(fù)嘔吐，致藥量沒有達到所需劑量，不能安睡使檢查中斷；小兒因素78例(29.10%，78/268)，其中35例0～3歲小兒檢查前進食不足，檢查過程中因饑餓而哭鬧，使檢查中斷，16例小兒因檢查中大小便使檢查無法進行，27例3～6歲小兒因環(huán)境陌生產(chǎn)生恐懼心理，入睡困難或睡后易驚醒，而使檢查中斷；耳道因素17例(6.34%，17/268)，其中5例小兒檢查前未常規(guī)檢查外耳道，耳道有分泌物及耵聹堵塞，使檢查中斷，12例0～8月小兒由于外耳道濕疹置入探頭時小兒不適，探頭無法密封外耳道，使檢查不能進行；環(huán)境因素(如喊叫聲、關(guān)門聲等)19例(7.09%，19/268)；檢測人員因素12例(4.48%，12/268)；4例(1.49%，4/268)小兒原因不明。經(jīng)給予相應(yīng)措施后，最終順利完成檢查264例(98.51%，264/268)，4例(1.49%，4/268)不明原因者仍未能完成檢查。

3 討論

3.1鎮(zhèn)靜藥因素 對于0～6歲兒童，組合聽力測試費時較長，小兒必須處于熟睡狀態(tài)，方能完成各項檢測，為此，常需予以10%水合氯醛口服，使小兒鎮(zhèn)靜入睡，但如果家長恐藥物有副作用而拒絕用藥或喂服方法不當(dāng)、小兒因藥液口感不佳而拒絕服藥，則小兒檢查過程中處于淺睡眠或清醒狀態(tài)，使檢查不能順利完成。本組268例小兒中即有138例是因該原因未能完成檢查，因此檢查前必須與家長進行有效的溝通，采取如下措施：①耐心講解小兒聽力檢查的必要性和重要性，說明測試安全無創(chuàng)，以消除家長疑慮，使其主動配合檢查；②解釋10%水合氯醛是一種安全有效的鎮(zhèn)靜催眠劑，它主要抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起近似生理性睡眠[2]，常規(guī)量無毒性，不良反應(yīng)小，對兒童較為安全；③指導(dǎo)小兒家長正確喂藥，并避免發(fā)生嗆咳及誤吸，爭取一次足量喂藥成功，嘔吐的小兒應(yīng)等量補足藥液，盡量避免小兒呈亢奮狀態(tài)而無法配合檢查。

3.2小兒狀態(tài) 因環(huán)境陌生，小兒產(chǎn)生恐懼心理，拒絕檢查，或部分小兒檢查過程中因饑餓、大小便使檢查無法進行也是常見原因。本組即有78例小兒因為這類原因而使檢查中斷，因此檢查前必須囑咐家長讓小兒吃飽，入睡前排空大小便，3～6歲小兒可以讓其父母陪同進入檢查室，減少其孤獨恐懼感，檢查者也可通過觸摸表達對小兒的關(guān)心和憐愛，消除小兒的焦慮與不安。檢查過程中如發(fā)現(xiàn)小兒有覺醒跡象，馬上停止給聲及其它操作，并輕拍其身體，嬰兒可給安慰奶嘴安撫使其保持安睡狀態(tài)，以便完成檢測。

3.3耳道因素 外耳道分泌物及耵聹栓塞、外耳道濕疹等均可影響檢查順利完成。本組病例中17例因耳道原因而中斷檢查，因此檢查前先清除耳道分泌物及耵聹，外耳道濕疹的患兒先治療濕疹后再進行檢查。

3.4室內(nèi)外環(huán)境噪聲的影響 聽力檢測必須在安靜的環(huán)境中進行，環(huán)境噪聲必須控制在30 dB(A)以下，室內(nèi)外腳步聲過重及關(guān)門聲過大均會影響測試順利進行。本組19例小兒因環(huán)境噪聲過大而驚醒，因此檢查過程中應(yīng)關(guān)閉好門窗，隔絕周圍環(huán)境的聲源，對室內(nèi)可產(chǎn)生噪聲的其他聲源暫時關(guān)閉，并囑家長保持安靜，工作人員應(yīng)穿軟底鞋，為小兒聽力檢查創(chuàng)造一個良好環(huán)境，使檢查工作順利進行。

3.5檢查人員的原因 檢查人員的操作手法不恰當(dāng)或不熟練，可直接導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確[3]，檢查者動作過大過重，可能驚醒小兒，使檢查不能順利完成。本組即有12例因此原因不能完成檢查，因此必須提高檢查者的操作技巧，對小兒要有愛心和耐心，操作時動作應(yīng)輕穩(wěn)和熟練，放置電極片的部位脫脂時應(yīng)輕柔以免擦傷皮膚，盡量一次脫凈，電極片貼放應(yīng)準(zhǔn)確和牢固，以免測試時反復(fù)脫脂及安放電極致患兒驚醒。

做好檢查前的準(zhǔn)備工作也很重要，如：測試前應(yīng)對各種儀器進行校準(zhǔn)、清潔，檢查儀器探頭是否通暢，并備細針(如針灸針)及時清理堵塞的各種探頭等，以盡量減少假陽性結(jié)果，避免不必要重復(fù)檢查，盡量縮短、節(jié)省檢查時間，檢查方可順利完成。

4 參考文獻

1 姜泗長，顧瑞，主編.臨床聽力學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999.233～305.

2 徐叔云.中華臨床藥物學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.579～580.

3 黃麗輝，劉莎，莫燕玲，等.新生兒聽力篩查及嬰幼兒聽力損失確診影響因素[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2008,16:376.