鐘南保 呂光明 陳忠華 季洪兵

肝癌為全球范圍常見的惡性腫瘤，總體五年生存率大約只有5%，是癌癥死亡原因的第三位[1]。近年采用立體定向體部放射治療原發(fā)性肝癌[2，3，4]，已被失去手術(shù)機會的患者所接受。其中治療計劃設(shè)計是腫瘤放射治療必不可少的環(huán)節(jié)，治療計劃的優(yōu)劣直接影響放射治療的效果[5]。我們比較分析了γ射線立體定向放射治療43例巨大原發(fā)性肝癌和28例原發(fā)性小肝癌患者的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料 我科自2008年5月～2011年2月收治的原發(fā)性巨大肝癌患者43例（A組，男性35例，女性8例，平均年齡59.8歲）、原發(fā)性小肝癌患者28例（B組，男性23例，女性5例，平均年齡58.2歲）。A組28例經(jīng)病理學(xué)檢查證實，15例經(jīng)CT、PET/CT或/和MRI檢查作出臨床診斷。AFP陽性38例。43個計劃靶區(qū)體積均≥300cm3。B組3例同時有兩個病灶，28例患者共31個計劃靶區(qū)，體積均≤100cm3。19例經(jīng)病理學(xué)檢查證實，9例經(jīng)CT、PET/CT或/和MRI檢查作出臨床診斷。AFP陽性26例。所有患者卡氏評分均≥70。因腫瘤屬于中晚期、不適合手術(shù)、患者心肺肝功能較差或家屬拒絕等原因而未行手術(shù)治療。

二、治療方法 （1）治療前定位：患者臥于真空成形袋中抽真空塑形，按層距5mm CT掃描定位，將患者定位的影像學(xué)資料、定位N線值及體位標(biāo)記數(shù)據(jù)經(jīng)PACS系統(tǒng)傳輸至OUR-QGD立體定向體部治療計劃系統(tǒng)（TPS）；（2）放射治療計劃設(shè)計：首先進行三維重建，然后勾畫食道、膽囊、脊髓、腎、胃、肺等重要器官及腫瘤靶區(qū)（GTV），GTV外放5～10mm構(gòu)成計劃靶區(qū)（PTV）。選擇類型合適的準直器在腫瘤靶區(qū)合適位置布置射野；（3）放射治療計劃評估：利用劑量體積直方圖（DVH）獲取射野數(shù)，包繞PTV和GTV的等劑量線，靶區(qū)最小劑量、最大劑量、平均劑量以及正常組織所受劑量等有關(guān)參數(shù)，對所設(shè)計的放射治療計劃進行評估。排除下述不合格的治療計劃：1）劑量均勻指數(shù)（homogeneity index，HI=靶區(qū)最大劑量/靶區(qū)最小劑量，HI越接近1越好）超過2；2）最大劑量點位于正常組織而非GTV范圍內(nèi)；3）正常組織所受劑量超過耐受劑量。

結(jié)果

一、射野 A組需14～22個射野才能使合適的等劑量線完全覆蓋PTV，明顯比B組多，顯然是由于A組PTV很大（均≥300cm3）的原因。A組準直器以直徑為5cm類型為主，配合使用直徑為3cm的準直器，沒有任一計劃使用直徑為1cm類型的準直器；B組大多只需直徑為3cm類型準直器形成一個射野就夠了，有時配合使用直徑為5cm或1cm準直器。兩組計劃在選擇射野位置時，大多位于GTV內(nèi)，這樣能使GTV內(nèi)的劑量權(quán)重增大，使最大劑量不至于超出GTV范圍。

二、靶區(qū)劑量 A組PTV周邊照射最小總劑量3200～3900cGy，分割處方劑量 300～350cGy，PTV 均由50%～55%等劑量線包繞，其中65%～70%等劑量線至少覆蓋了80%的GTV，高于70%的等劑量線均在GTV內(nèi)。PTV內(nèi)分布有50%～100%等劑量線，劑量不均勻，HI值為1.60～1.72；B組PTV周邊照射最小總劑量 4000～5400cGy，分割處方劑量 400～600cGy，PTV 均由70%～90%等劑量線包繞，其中80%等劑量線幾乎完全覆蓋GTV，高于80%等劑量線均在GTV內(nèi)，靶區(qū)劑量均勻，HI值為 1.06～1.43。

三、正常組織所受劑量 所有74個立體定向放射治療計劃的正常組織沒有出現(xiàn)最大劑量點，所受劑量均低于相應(yīng)的耐受劑量。

討論

雖然肝癌首選治療手段為手術(shù)，但是只有少于20%的患者適合手術(shù)治療。因此放射治療在肝癌的治療中發(fā)揮著重要作用。放射治療肝癌的早期研究是對全肝照射，而肝耐受劑量與受照體積關(guān)系是：受照體積越小，耐受劑量就越高，全肝照射時，肝耐受劑量自然很低，療效也自然很差，因此曾一度認為肝癌是放射抗拒型腫瘤，不宜放射治療。近年來由于三維適形放射治療、立體定向放射治療、質(zhì)子與重離子放射治療等新技術(shù)應(yīng)用于肝癌治療，減少了肝受照體積，提高了耐受劑量，甚至有報道[6，7]耐受劑量可高達90 Gy，因此療效大為提高。一些研究[8，9]結(jié)果表明肝癌不但不是放射抗拒而且是放射敏感的腫瘤。

TAE HYUN KIM 等[10]認為當(dāng) V30（30Gy照射劑量的體積）≤全肝體積的60%時能防止2級或更嚴重的放射性肝損傷，這與曾昭沖[11，12]提出肝癌放療必須考慮留有正常肝組織不受照射的看法實質(zhì)是一致的。肝癌的γ射線立體定向放射治療能很好的滿足這一要求。γ射線立體定向放射治療采用旋轉(zhuǎn)聚焦原理，使裝在旋轉(zhuǎn)式源體上的30個Co60放射源圍繞病灶中心做錐面旋轉(zhuǎn)聚焦運動，從不同方向瞬間穿射正常組織而聚焦于腫瘤，在焦點（腫瘤位置）形成一定大小的照射野。所以γ射線立體定向放射治療能減少正常組織受量，提高腫瘤組織劑量，即提高治療增益比，從而提高腫瘤治療效果。

本例A組由于靶區(qū)體積大，其立體定向放射治療計劃設(shè)計遵照V30≤全肝體積的60%的原則，控制PTV周邊照射最小總劑量為3200～3900cGy，分割處方劑量較小。靶區(qū)劑量均勻性也較差，HI值為1.60～1.72，PTV內(nèi)分布有50%～100%等劑量線，但是65%～70%等劑量線至少覆蓋了80%的GTV，高于70%的等劑量線均在GTV內(nèi)，這樣帶來的好處就是提高了GTV內(nèi)的劑量，亦即提高了增益比。為了提高GTV的劑量，在選擇射野（焦點）位置時應(yīng)盡量將焦點置于GTV內(nèi)。另外，由于需要較多的射野，各照射野低劑量疊加后造成劑量線往上移，在選擇射野位置時要充分考慮這一因素，否則不但使高劑量線不在GTV內(nèi)，甚至低劑量線也不能包繞PTV。因此原發(fā)性巨大肝癌立體定向放射治療計劃設(shè)計的關(guān)鍵是選擇合適的射野焦點位置。

B組由于靶區(qū)體積小，V30遠小于全肝體積的60%，因此，PTV周邊照射最小總劑量為4000～5400cGy，同時分割處方劑量較高。靶區(qū)劑量均勻，HI值為1.06～1.43，80%等劑量線幾乎完全覆蓋GTV，但是過于均勻有時未必好。如圖a所示，在病灶中心層面位置布置1個直徑為5cm類型的準直器形成的射野就能使90%等劑量線完全包繞PTV，均勻性非常好。圖b同時布置1個直徑為5cm和1～2個直徑為3cm或者1cm準直器形成的照射野（作用類似于大野套小野），使稍低等劑量線（如70%）包繞PTV，而稍高等劑量線（如90%）包繞GTV。則圖a方法設(shè)計的放射治療計劃明顯比圖b方法所設(shè)計的治療計劃差，理由有：（1）圖b縮小了照射范圍；（2）圖 b能提高治療增益比。假設(shè)同樣的分割方式、同等4500cGy的劑量分別規(guī)一到圖a的90%劑量線和圖b的70%劑量線，則在劑量規(guī)一線臨界處的正常組織損傷兩者完全一樣，但是圖b中腫瘤組織的照射劑量遠比圖a高，這樣自然提高了治療增益比。因此選擇合適類型的準直器是原發(fā)性小肝癌立體定向放射治療計劃設(shè)計的關(guān)鍵。

圖1 同一腫瘤采用不同方法設(shè)計出的立體定向放射

總之，無論是原發(fā)性巨大肝癌還是小肝癌，都能設(shè)計出與之對應(yīng)的合格的立體定向放射治療計劃。設(shè)計的小肝癌的立體定向放射治療計劃均勻性要好于巨大肝癌的治療計劃。原發(fā)性巨大肝癌立體定向放射治療計劃需要較多射野，選擇射野位置是設(shè)計原發(fā)性巨大肝癌立體定向放射治療計劃的關(guān)鍵；原發(fā)性小肝癌雖然所需射野少，劑量均勻，但在計劃設(shè)計時既要考慮劑量均勻性，也需考慮治療增益比，關(guān)鍵是需選擇合適類型的準直器。

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