褚俊峰

食管癌在我國是常見的惡性腫瘤，死亡率居第4位。放射治療是治療食管癌的有效方法之一，但是其治療效果較差，總的單純放療的5年生存率約5.8%～9.5%［1］。食管癌三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)在許多單位已經(jīng)陸續(xù)開展，但食管癌3DCRT的遠期療效報道目前不多，與常規(guī)普通放療相比，遠期療效尚不明確。我們對120例接受3DCRT的中晚期食管癌患者資料進行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年3月～2006年3月收治的符合入組條件的食管癌患者120例。其中男71例，女49例;年齡40～83歲，中位年齡64歲。腫瘤位于頸段12例、上胸段25例、中胸段68例、下胸段15例。療前食管鋇餐造影顯示腫瘤長度2～10 cm，中位長度5.0 cm。髓質(zhì)型98例，潰瘍型8例，蕈傘型9例，縮窄型2例，腔內(nèi)型3例。CT掃描長度4～15 cm，中位長度7.0 cm，病理為鱗癌116例、腺癌4例。按1997年UICC食管癌TNM分期標準:T2～T3期50例，T4期70例，N0期84例，N1期36例;Ⅱ期42例(T2～3N0M0或Ⅱа期36例，T2N1M0或Ⅱь期6例)，Ⅲ期78例(T3N1M0期10例，T4N0M0期40例，T4N1M0期28例)。經(jīng)細胞或組織病理學(xué)證實的食管癌患者，卡氏評分≥70分;能進半流質(zhì)或流質(zhì)，放療前食管鋇餐造影檢查食管病灶長度≤10 cm，無穿孔跡象，無遠地轉(zhuǎn)移，無嚴重內(nèi)科合并癥。

1.2 放療方法 患者經(jīng)真空墊體模固定后，行胸部增強CT定位，將CT圖像傳輸至治療計劃系統(tǒng)(Angleplan2000)。腫瘤靶區(qū)(GTV)長度根據(jù)鋇餐造影及胃鏡結(jié)果勾畫，縱隔淋巴結(jié)短經(jīng)≥1.0 cm勾畫為GTV。臨床靶區(qū)(CTV)為食管病變上下放3 cm，及臨近縱隔淋巴引流區(qū)。PTV為CTV外放0.5 cm。勾畫正常組織:脊髓、雙肺和心臟。TPS計劃均經(jīng)組織非均勻性校正，處方劑量55～70 Gy，中位劑量64 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，要求PTV 95%體積接受100%以上的處方劑量照射，全肺V20≤30%，V30≤18%，心臟平均劑量≤30Gy，脊髓最大＜45 Gy。

1.3 療效指標 近期療效、生存率、局部控制率及失敗原因。近期療效采用國內(nèi)1989年評價標準［2］，在放療結(jié)束及結(jié)束后1～3個月進行食管鋇餐造影評價。放療結(jié)束6個月內(nèi)原病變部位出現(xiàn)病灶者為局部未控，超過6個月以后局部出現(xiàn)者為腫瘤復(fù)發(fā)［3］。并根據(jù)2004年國內(nèi)食管癌臨床分期標準，按GTV長度和GTV最大橫徑進行生存率比較。毒副反應(yīng)評價標準依據(jù)放射性食管炎、放射性肺炎根據(jù)NCICTC 3.0標準評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用 Kaplan-Meier法計算生存率，用 Log rank法行差異顯著性檢驗。Cox regression enter法進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組死亡患者共77例，存活病例中位隨訪時間48個月(12～78月)，隨訪率98%，其中隨訪時間滿1、3、5年者分別為100、55、17例。

2.1 生存率 全組患者1、3、5年生存率分別為72.2%、36.3%、21.8%。影響中晚期食管癌生存的單因素有:TNM分期、GTV長度、GTV最大橫徑和GTV體積(P值分別為0.014，0.025，0.037和0.018)。多因素分析顯示GTV最大橫徑和GTV體積是影響預(yù)后的獨立因素(P值分別為 0.037，0.018)，見表1。

表1 患者生存情況分析

2.2 局部控制率 以6個月為界將局部控制失敗分為未控制和復(fù)發(fā)(診斷均以病理證實為標準)。全組患者1、3、5年局部控制率分別為76.8%、50.8%、36.4%。Ⅱ期和Ⅲ期患者1、3、5年局部控制率分別為90%、55%、40%和72%、25%、15%(P值=0.023)。影響中晚期食管癌局部控制的單因素有:GTV最大橫徑和GTV體積(P值分別為0.029和0.036)。多因素分析顯示GTV最大橫徑是影響局部控制的獨立因素(P值=0.041)。

2.3 近期療效及急性副反應(yīng) 完全緩解80例(66.7%)，部分緩解38例(31.7%)，無緩解2例，總有效率98.4%。患者急性放射性食管炎及放射性肺炎發(fā)生情況，見表2。

表2 120例食管癌患者三維適形放療急性副反應(yīng)(例)

3 討論

放射治療是治療食管癌的主要手段，多年來食管癌常規(guī)普通放療的生存率沒有明顯提高，早期報道5年生存率為8%～16%［4-5］。近年來隨著診斷技術(shù)(如CT、MRI、腔內(nèi)超聲、PET-CT等多種方法的參與)、放療設(shè)備和放療技術(shù)的不斷發(fā)展，食管癌單純放療的5年生存率有了一定程度的提高，達20.8%［6］。3DCRT技術(shù)能夠在不增加全肺平均劑量的前提下有可能使食管受照劑量增加5～10 Gy，腫瘤局部控制率提高15%～25%［7］。由于食管癌3DCRT技術(shù)臨床應(yīng)用時間短，遠期療效的報道并不多見，與常規(guī)放療相比能給患者帶來多大收益也并不明確。我們回顧性分析本中心對120例不能手術(shù)的中晚期食管癌患者接受3DCRT的結(jié)果，結(jié)果顯示全組患者5年生存率為21.8%，和普通放療相比，生存率明顯提高，較其他中心3DCRT結(jié)果相近［8］。毒副作用沒有明顯增加。

本文資料顯示，TNM分期仍然是影響預(yù)后的重要因素，對患者預(yù)后的轉(zhuǎn)歸具有較好預(yù)測性;其中TNM分期Ⅱ期患者5年生存率達40%，明顯高于局部晚期患者。但由于UICC分期為術(shù)后分期，是以病理學(xué)診斷為基礎(chǔ)的，而CT圖像并不能準確分辨食管壁的解剖層次，尤其是早期病變CT診斷的準確性較低;當(dāng)腫瘤穿透食管侵及臨近器官如氣管、支氣管、大血管如主動脈等時CT診斷的準確性才相對較高。文獻報道CT對腫瘤T分期診斷的總體準確性為43%～68%［9］。目前，對食管癌的非手術(shù)分期還沒有較為一致的標準。由于應(yīng)用三維治療計劃可以對食管腫瘤體積、長度、最大橫徑進行較為直觀的統(tǒng)計，Spearman相關(guān)分析也提示腫瘤T分期與GTV最大橫徑、體積存在正相關(guān)關(guān)系，與GTV長度存在正相關(guān)趨勢，即腫瘤浸潤的深度越深，瘤體最大橫徑和體積越大，長度也傾向于越長。因此本組研究參照2004年祝淑釵［10］等提出的食管癌臨床分期標準將食管癌的GTV長度分為≤5、5～7、＞7 cm組，將GTV最大橫徑分為≤4 cm組和＞4 cm組與生存率結(jié)合進行分析，結(jié)果顯示影響中晚期食管癌生存的單因素有:GTV長度、GTV最大橫徑和GTV體積影響總生存，GTV最大橫徑和GTV體積是獨立因素。并且GTV最大橫徑和GTV體積影響局部控制，GTV最大橫徑是影響局部控制的獨立因素。GTV長度、最大橫徑和體積同樣對預(yù)后具有較好的預(yù)測性，GTV長度≤7 cm、最大橫徑≤4 cm及GTV體積≤40 cm3者5年生存率均達到了30%以上，明顯優(yōu)于大腫瘤患者。這進一步提示無論采用何種照射技術(shù)，腫瘤大、外侵明顯及分期較晚者預(yù)后均較差。此外，本資料局部晚期患者比例較高，但仍有20%的5年生存率，進一步說明3DCRT技術(shù)有明顯優(yōu)勢。

同步放化療是中晚期食管癌的治療趨勢，同步化放療和單純放療相比，可以提高2年生存7%，降低局部復(fù)發(fā)12%，1年死亡率降低9%，2年死亡率降低8%，同時局部控制率也得到了較大提高，但是伴隨而來的3、4級毒性增加17%。本文患者接受同步化療者較少，未能進行單獨分析。

本資料顯示，中晚期食管癌常規(guī)分割3DCRT療效明確，較普通放療相比，生存率和局部控制率均有一定提高，不良反應(yīng)放射性食管炎和放射性肺炎可接受，治療失敗的主要原因仍然是局部未控和復(fù)發(fā)，GTV最大橫徑是影響總生存和局部控制的獨立因素。

總之，食管癌3DCRT療效確切，不良反應(yīng)放射性食管炎和放射性肺炎可接受，治療失敗的主要原因仍然是局部未控和復(fù)發(fā)，GTV最大橫徑是影響總生存和局部控制的獨立因素。

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